任何踏入医学道路的医生和准医生们都会面临专业的选择。内科还是外科？内科里是呼吸，消化，还是心内？心内里还有导管介入、电生理、超声心动等分科等你选。当医学生们看的眼花缭乱时，美国医学委员会也是目不暇接，忙着认证新的分科呢^^
近年来，美国内科医学委员会(American Board of Internal Medicine, ABIM)不断收到各协会关于认证新的内科分科的请求。不少内科专科已经获准或正被提案成为新的亚科，如成人先心病学等；同时还有不少专科如医疗信息学、临床药学等正在等待审批。于是乎，矛盾出现了——新分科的诞生有利于大众认识医疗专业的新领域，但也会带来专业考核的相关费用和医疗体系的分裂；医生们一方面希望自己所在的专科得到认证，另一方面又担心如今的医疗体系过于分裂。这不仅仅是内科所面临的问题，外科及儿科也面临着同样的困境。在一个呼唤通才的时代，ABIM却在增加新的专科。为了理解ABIM的举措，先让我们回顾下医学专业化发展的历史吧。
两个世纪前，一个叫Flexner的人就呼吁医学教育应该改革，以研究为基础开展教育，这背后蕴含着以生理和生化为基础探究人类疾病，使医疗更加具有针对性的理念。随后1936年和1950年Journal上的两篇文章提出了委员会专科认证的概念，这种独立于政府的认证体制是为了防止不够格的从业者充当专科医生，以保障患者权益。第一个成为医学专科的专业是眼科，在1917年。美国医师协会和美国眼科学会还建立了一套眼科医师的认证体系。接着医学开始进入分科时代，外科分为矫形医学、泌尿科等分支，内科在医师培训上保持着一定的统一性，但还进一步分出心内、呼吸、老年科等三级学科。如此数十载下来，人们开始担心，细化的专业分科会不会导致全科医生的缺失，而其对健康的保障具有不可替代的必要作用。这样，家庭科诞生了，业内开始呼吁加强内科全科的发展。家庭科医生也叫做全科医生。这里我们就可以看出，美国是通过成立一个专门的分科来行使原本大内科的基本保健功能。可见发展全科医疗也是通过分科作为手段实现的。
而今天，为什么我们再次看到新一波内科专科的诞生呢？这是大势所趋。随着医学的发展，人们逐渐认识到原有的专科医学不再能满足人们的健康需要，比如肝移植的病人需要的不仅是普通的消化科医生，这就意味着医学体系需要进一步的分科制度培养针对肝移植的内科医生。同时，原有的以器官系统为基础的分科也不再能满足人们的需求，睡眠医学等跨学科、跨系统的专业也出现了。
面对日益增多的新学科，各委员会有得忙活了。ABIM建立了一套新兴学科的认证标准，以求公开透明、为病家谋利。总的原则要求新兴学科有自己独立的知识体系和临床技能，在该领域有一定的学术研究，在社会上有一定的病人需求，专科医师要在指导下进行至少一年的专业培训，并且该新学科的建立对整个内科学的发展利大于弊，方可批准其成为内科的新亚科。还有ABMS, 也就是美国医学专业委员会(American Board of Medical Specialities)，负责界定各科医生的专业领域。比如当一位内分泌科医生专攻于糖尿病时，他是否还应被认证为内分泌科医师呢? 其他内分泌疾病的病人找他看病是否合适呢？ABMS的职责就是把这些分科界定清楚，并向患者公开。整个过程当然是需要dollars的，其中涉及的费用是否得当，分科的界定需要细化到什么程度，对ABMS来说是一个挑战。
面临又一波专业化分科的冲击，家庭科受到了冲击。要知道，现在的医学生普遍认为家庭科是一个不得已而为之的低端选择，家庭科吸引不到什么人才，而现代医学又强调基础保健的重要。要解决全科医疗的发展问题，作者认为，应通过提高收入、体制改革以及设立高标准使全科医生得到业内的认可和重视，而不是遏制专科的发展来减少竞争。换而言之，内科的专业化发展应顺势而为。
总的来说，医学的专业化发展对病人和医生都是有利的。只是不合理的过度分科会使大众困惑，并使医疗体制分裂。所以严格的分科认证制度尤为重要。认证委员会的工作就要加把劲啦~
来源：《新英格兰医学杂志》2011-3-24 共鸣板
Specialization, Subspecialization, and Subsubspecialization in Internal Medicine, Christine K. Cassel, M.D., and David B. Reuben, M.D., NEJM