八爪

新英格兰医学杂志评析中国医改进程孰是孰非

Sun, 12 Apr 2015 02:12:13 +0000

_4月4日官方媒体<参考消息>上一篇名为《医生“不专业”困扰中国医改》的文章在网上引发争议，文章矛头直指中国医生缺乏专业精神困扰医改进程，其言之凿凿的依据是4月1日发表于医学界权威期刊《新英格兰医学杂志》上一篇评述中国医改的文章。依<参考消息>所言，中国医改的失败，医生才是始作俑者?这真的是原文的真实含义吗? 不要欺骗我们不懂英文，群众的眼睛是雪亮的! 作为道貌岸然的官方媒体如此断章取义、公然强奸权威期刊，这样真的好吗? 废话不多说，特呈上原文全文翻译，孰是孰非，请各位看官自行判断。_

来自东方的教训：论快速发展中的中国医疗卫生体系

初看，在医疗卫生方面中国能供其他国家借鉴之处寥寥无几。中国的医疗卫生体系处在一个独特的地缘政治学背景下：一个拥有超过13亿人口、广袤多元、一党专政的国家，正经历着从第三世界国家迈向第一世界经济体的快速巨变。

然而第一印象往往不甚准确。自1949年建国以来，中华人民共和国经历了一系列引人瞩目的医疗卫生体系试验，具有多层面的教育意义。其中最耐人寻味的是关于医学职业精神的价值，这在许多国家都被认为理所当然的事情，在中国却并不容易做到。

中国医疗卫生体系的变化如此迅速而巨大，让我们先简单回顾一下它的近期历史。第一阶段始于1949年中国共产党开始执政。新政府建立了沿袭苏联及东欧联盟等社会主义国家的医疗卫生体系。政府拥有并运营所有医疗卫生机构并雇佣医疗卫生从业人员。当时的医疗服务几乎免费，所以不需要医疗保险。该时期的显著成就之一是社区医疗卫生工作者-即所谓“赤脚医生”-的成功运用，他们在乡村水平提供基础的公共与个人医疗卫生服务。从1952年到1982年，中国的新生儿死亡率从200/千人出生降低到34/千人出生，同时大规模消除了如血吸虫病等的一批疾病。

1984年，第二阶段开始：随着中国经济剧烈的市场化改革进程，中国医疗卫生体系也进行了改头换面。在时任中国共产党领导人邓小平的领导下，中国向市场经济转型并减少了政府在经济与社会各个领域的干预，包括医疗卫生领域。政府对医院的资助剧烈下滑，许多医疗卫生工作者包括赤脚医生失去了公共津贴补助。医院仍归政府所有，但政府不再对医疗卫生机构的行为进行干预，医疗卫生机构开始像不受监管市场上的营利机构一样运作。许多医疗卫生人员成为私人承包商，而在医院里执业的医生则通过为医院创收赚取奖金。

中国的医生们在适应这些新的经济规则时，没有医学职业精神的历史积淀，也没有独立的医学专业协会可依靠。中国从一个由孔孟之道主宰的社会(孔孟之道并未设想过现代独立职业的存在，比如医学)转型为一个社会主义国家(这个国家里的医生是国家雇员，为中国共产党效力)，一个准市场化环境。在此转变期间，中国的医生们还来不及也没有得到任何支持来建立医学职业精神的规范与标准，也没有任何独立的社会团体来促进实施这些职业精神。事实上，在中文里，还没有一个词能涵盖西方意识里”professionalism”一词的含义。

在中国医疗卫生的自由市场化改革试验持续推进时，中国有很大一部分人都处于没有医疗保险的状态，政府不提供保险也没有私立的保险产业。1999年只有49%的中国城镇人口拥有医疗保险，大部分通过国有或省立企业获得，而中国9亿农村人口只有7%有保险覆盖。由此可见，当医疗服务体系在努力寻求经济生存的同时，无保人口正承受着巨大的疾病经济负担，而医疗卫生从业人员尚未成为独立的执业者。事实上，盛行的新经济规则驱动着中国医生像资本主义经济下的企业家一样执业。

政府在医疗卫生领域的定价上却始终不肯放手。或许是为了保证群众能获得基础医疗保健，政府限制了对某些服务的要价，如医生与护士的工作时间。然而，它却对药物和技术服务如高级影像技术的定价采取宽松手段。可想而知的结果就是：医院和医生们大幅度增加药物与高级技术手段的运用，导致看病贵、看病难。

在90年代末，这种市场化改革试验导致了公众对医疗卫生机构与从业人员的愤怒与不信任，甚至引发了广泛的袭医事件。对看病难的不满激发了公众抗议，尤其在不富裕的农村地区，这危害着社会稳定与中国共产党的政治领导。

2003年开启了第三阶段，中国政府开始采取措施缓和公众对医疗保健的广泛不满，建立了覆盖农村居民部分住院费用的医疗保险计划。这一计划着重于住院医疗，反映出住院费用昂贵、导致许多患者因病返贫的现实。

这一保险计划的住院导向性，也反映出中国领导层并未意识到，有力的基层医疗卫生队伍在医疗保健、疾病防治与控制医疗成本方面的关键作用，他们还在专注于解决住院贵导致的经济负担。这也就不奇怪，2003年改革对解决中国积重难返的医疗卫生问题成效甚微。

到2008年，中国领导层得出结论，保险和医疗服务体系的重大改革，对支持医疗卫生体系和保证社会稳定非常必要。在第四也就是目前正在进行的这一阶段，中国领导层官方舍弃了基于市场原理的医疗卫生体制改革，并承诺在2020年之前为所有中国人提供可负担的基础卫生保健。2012年，国有保险体系为95%的中国人口提供了适度而广泛的医疗卫生保险。中国还开始努力建立基层医疗体系，包括全国范围的诊所网络。

虽然中国广泛的2008年改革仍在进行中，一些主要集中于三级医疗保健的问题，仍对中国领导层提出了挑战。首先，中国许多国有营利的三甲医院成功抵制了近期的改革，这一现实反映了医院在中国政治体系中的权力。因此，无计可施的中国领导层再次寻求市场力量试图将这些医院拉入正轨。2012年，中国领导层宣布他们将引入私人投资者，在2015年承包中国20%的医院，比此前翻了一倍。第二，富裕城市和贫苦乡村的医疗卫生资源仍严重分配不均。第三，中国仍无法创造出高质量、得信任、具有职业精神的医生队伍。中国市场经济试验的流毒之一就是，人民普遍认为医生将自身经济利益置于患者利益之上。

尽管中国医疗卫生体制改革仍在如火如荼地进行，它近期的历史仍提供给我们很多前车之鉴。首先，在低收入国家，或许同样适用于高收入国家，基层医疗卫生工作者如中国的赤脚医生，能显著改善当地人群的医疗保健状况。

第二，依靠市场来支持和分配医疗资源有很大风险，需要慎重考虑。虽然政府定价一定程度上扭曲了市场，但不足以解释中国在第二阶段遇到的医疗质量、可及性和费用的多方面问题。医疗保健受制于严重的市场衰退。患者与医疗卫生工作者间的信息不对等，使患者们在自由医疗市场上难以作出合理的选择，而患者医学知识的欠缺有可能被医生利用。由此产生的患者脆弱、怨恨与不信任感会危害社会稳定，特别是像目前这样患者面临越来越高昂的就医费用时。

第三，医生的职业精神作为有效现代医疗体系的基础尚未得到重视。虽然在执业前和执业中灌输职业精神规范、加强这些规范的专业机构的存在，并不能保证医疗从业人员只为患者及公众利益着想。但是，毫无疑问，普遍职业精神传统的缺乏，使中国在建立一支能让政府与公众信赖的医疗卫生队伍上举步维艰。

最后，中国医疗卫生改革的经历表明，改革医疗保险体制比改革医疗服务体系更简单，而要建立有效的医疗服务体系，基层医疗保健至关重要。

回顾中国医疗卫生体系的改革进程，我们可以看出，中国的领导层犯下了严重的错误，但他们正在灵活决断地改正他们的错误。中国持续深入的医疗卫生改革提供了一个耐人深思的样本，值得我们继续研究与观察。

全文译自《新英格兰医学杂志》

Lessons from the East — China’s Rapidly Evolving Health Care System

David Blumenthal, M.D., M.P.P., and William Hsiao, Ph.D. N Engl J Med 2015; 372:1281-1285

医学是魔法吗？

Sat, 25 Jan 2014 11:43:01 +0000

如果让你穿越回古代，你最应该带的一样东西是什么？电脑手机等电子设备撑不了几天统统都要电量告急，这样看来，还是一个家用药箱最为靠谱和实用，它不仅能够解决你在穿越过程中的跌打损伤等诸多问题，而且区区几片硝酸甘油就能缓解皇帝的心绞痛发作，小小的抗生素将挽救武将们在征战时的致命感染。在你搞定从古至今的一些常见病症后，不出多久你就会在古代获得“神医”的称号，从天子到百姓都会把你奉上神坛。

医药发展的确是展示现代文明的重要成果之一。回想起来，人们享受现代医学“神话”的时光也不过百年而已，在这之前，欧洲人一直将“放血”视为万能疗法，中国人则将水银当做长生不死药。这种治疗靠的更多的似乎是运气，当时的医师如果没有让疾病雪上加霜的话，治坏了只能怪患者自己命该绝，治好了就被视为魔法。在科学和理性的苗头尚未占主导的社会里，医术与魔法并没有明显的界限。这也难怪，回顾起人类各种科学的发迹史大抵如此：天文学诞生于占星，化学诞生于炼金，医学在初期也与巫术不分你我。

所幸历史上那段蒙昧的时期早已过去，我们这代人比以往的数千代人都更能感受到科学启蒙与医学发展之后的成绩，也都或多或少地从中受益。现代医学百年的进步除了新技术、新药物的不断发现之外，还在于摒弃非理性而用数据说话，一个药物或疗法到底有没有效果，随机对照试验是检验疗效的”金标准”，药物上市前后的层层监管也是对用药安全的保障。

此时此刻，医学更容易被一些人看做是魔法，并且这个“魔法”的力量似乎比以往更灵验了。诸如“攻克某某疾病”、“药到病除”、“一针根治永不复发”以假乱真的宣传攻势更是不断加强了一些人对”医学是魔法”的幻象。对于此种现象，精神病学家托马斯·斯扎斯则在他的书《第二宗罪》里有段很精妙的描述：“在宗教盛行而医学尚孱弱的时代，人误将魔法当做医学；现在，在这个宗教式微而医学繁荣的时代，人却误把医学当做魔法”。认为医学进步就能消除一切疾病的“科学主义”在如今取代了宗教变成新的信仰。

在悉心治疗下康复的人最能感受到医学进步的伟大力量；但也只有饱受疾病困扰的人才最能体会到医学的局限与无奈：我们对多数疾病的认识较之从前有了大大的提高，但能被真正“治愈”的病掰着手指就能数出来，对于多数疾病，医学的诊断手段远远超前于治疗，这也就是说，很多情况下医生只能为病人提供一个明确的诊断，但治疗效果却不甚理想。就算在治疗上取得最辉煌领域的传染病领域，消灭了天花艾滋又接踵而至，抗生素拿下了普通的细菌却产生了各种超级耐药菌，于是抗感染治疗仍是每个医生面对老年、重症患者的棘手问题。即便医疗提高了人均寿命，但是无病生存的时间却仍同过去没什么差别，这说明延长的那段寿命都是带病生存的时间，人口老龄化以及慢性病的困扰，让许多人处于“治不好也死不了”的状况。

但是医学真的要同曾孕育它的“魔法”划清界限吗？如果除去笼罩在魔法中的迷信因素，我们能看到魔法通过巫术对患者精神的宇宙的控制，通过仪式营造出的一种具有心理支持的气氛，这恰恰契合了当今医学实践中所提倡的人文关怀，毕竟医学再怎么理性精准，它所研究的不是毫无感情的物理世界，而是活生生不断变化的人，这个变量是始终无法从临床试验中剔除的。医学中的人文关怀是架起医学的科学性与魔法中的一座桥梁。医生的抚慰、护士的悉心照料，这些不确定因素尽管在科学与研究中无法量化统一，但它们的确是病人康复不可忽视的神奇“魔法”。

如果未来文明的人穿越到现在，他可能会惊讶于当今外科手术的粗鄙，也不能理解我们为什么一直连区区癌症都拿不下。他也许会向我们展示他那个时代经过科学与理性充分发展的医疗，在我们眼中那也许如同圣经中所描述的神迹一般，立竿见效，抚慰人心。

已发表于《东方早报身体周刊》

The hard drive recovery service warehouse includes the information about the way your company operates.

时间定格

Thu, 23 Jan 2014 11:38:47 +0000

读医学院的时候，教病理的老先生讲过一句话：疾病是人性的放大镜，也是检验那个生命中对你来说真正重要东西的试金石。说完这句颇具回味的话，老先生猛吸了口烟，对着他面前的标本罐徐徐吐出烟圈，那罐子里盛着的，是一对已逝肺癌患者的肺脏。这一副蔑视死神的架势，加上那烟雾的氤氲，将我的记忆定格在那个场景中。

直到我当上医生，才真正体会到这句话的深意，医院里的事儿确实是人间百态的加强浓缩版，在医院待久了，平时生活中的喜怒哀乐比起生离死别的降临就真的算不上什么了。

这天清晨，我正在例行查房，碰上35床老王的儿子来探视。他儿子每次来医院，要么是因为住院费已经欠到取不出药不能再拖的地步，来交住院费，要么就是来跟医生理论某个自费药物是否有使用的必要。今天他又是一身西装革履的行头，以迅雷不及掩耳之势从老爹床边走过一趟，象征性地表示看过老头子，然后就把主要的时间和精力投入在与管床大夫的交流中，交流的主题无外乎列举他孝顺自己老爹的事例，这些话听得病房里所有医生的耳朵都快长了茧子，接着开始一笔一笔地追究住院单的明细，精确到小数点后第两位。我从他们身边经过，无奈地摇了摇头。

我手上的几个病人中，数28床小刘最重。每次查房我都会花挺长时间询问和观察他的病情变化。他才25岁，三个月前体检时发现血小板、白细胞降低，做了骨髓穿刺查出来是急性粒细胞白血病。最近他的血细胞数量低得吓人，这几天接二连三地输血；肺部感染一直高热，把抗细菌、真菌的抗生素都用上了也不见效，本以为能够尽早进行的骨髓移植因此也只能暂时搁置。小刘有个女友，为了照顾他，辞去了工作几乎每天陪在他身边，不仅调理他的饮食，也承担了很多护理工作。小刘血小板低，为了防止牙龈出血不能刷牙，只能用棉球清洁口腔，他女友很聪明，很快就从护士那里学会了操作步骤，这样在护士忙不过来时就能多给小刘做几次口腔护理，也降低了感染的可能。小刘的层流床旁还挂着女友亲手做的贴心装饰。之前他情况稳定的时候，在医院的小花园里经常能看到女友与他在夕阳并肩排散步的身影，那温馨的情景真教人怜惜为何疾病偏要降临在他们身上。

后来小刘的病情趋于稳定，做骨髓移植的钱也已经到位。在移植舱里，他们便只能隔着一扇小玻璃交流。就在我们都觉得事情正朝着我们期待的方向走时，小刘突然出现了高烧不止，可是这次，压上最强的抗感染药物也没能挽回，三天后，小刘因严重的感染去世了。

我最后一次看到小刘的女友仍是在那个花园里，“上次我和他来这里散步，是4月15号晚上6点，如果时间能定格在那一刻，再也别向前走，该多好……”我一阵心悸，在死神面前，再一次感觉自己是如此的无力。

在小刘去世后的几个月里，有时候我值夜班，从梦中叫醒，走在昏黑的走廊中，闻着只有夜班大夫才能体会到的晨雾特有的气息，穿过一间又一间病房，在恍惚间回忆及想象着白天在这里已经和将要上演的人生百态。在这些故事中，小刘和他女友的事情经常被我想起，这对伴侣手牵着手、慢慢地走在人生里的情景，同多年前病理课上的那句话一起，深深地定格在记忆里。

已发表于《东方早报身体周刊》

[福利] 医学类MOOC汇总

Sun, 12 Jan 2014 23:07:23 +0000

在MOOC上课已有大半年，我本人也攒了18张证书。很多医学类的MOOC都是颇令人眼馋垂涎的，所以我也就不私藏了，赶紧把过眼的医学MOOC们汇总给大家：

等等，还不知道什么是MOOC？MOOC入门第一课点这里

【临床研究】

这个目录下的课程对于需要进行临床研究的医生和研究生们是最具有实用性的了：

Fundamentals of Clinical Trials

强烈推荐哈佛医学院的这门《临床试验基础》，面对催眠文献中纷繁缭乱的术语和数据，怎么去解读试验结果，怎么去设计试验，这门课里讲得深入浅出。

Data Management for Clinical Research

基础的DM入门课程。主要是教了redcap的一些基本功能，如创建和录入EDC、survey这些基本功能，介绍了一些基本的数据习惯。对于临床试验eCRF的设计有些帮助。

Health in Numbers: Quantitative Methods in Clinical & public health research

Writing in the Sciences

来自耶鲁大学医学院，教你写出一手专业不难懂的英文paper。

Understanding Research: An Overview for Health Professionals

Design and Interpretation of Clinical Trials

Case-Based Introduction to Biostatistics

【药学&制药】

Take Your Medicine – The Impact of Drug Development

了解制药行业的扫盲课，有来自FDA、学者、患者、药企的各种访谈，轻松拿证书。

Drugs and the Brain

Introduction to Pharmacy

Vaccine Trials: Methods and Best Practices

Generation Rx: The Science Behind Prescription Drug Abuse

【内科】

Global Tuberculosis (TB) Clinical Management and Research

Diabetes – a Global Challenge

【医学影像】

Introduction to Biomedical Imaging

Statistical Analysis of fMRI Data

【神经科】

Medical Neuroscience

Care of Elders with Alzheimer’s Disease and other Major Neurocognitive Disorders

Computational Neuroscience

Fundamentals of Neuroscience, Part I

Synapses, Neurons and Brains

Care of Elders with Alzheimer’s Disease and other Major Neurocognitive Disorders

細胞神經科學

認知神經科學

【精神科】

Major Depression in the Population: A Public Health Approach

The Social Context of Mental Health and Illness

【公共卫生】

Global Health: Case Studies from a Biosocial Perspective

Health and Society

Statistical Reasoning for Public Health: Estimation, Inference, & Interpretation

Principles of Obesity Economics

Community Change in Public Health

Saving Lives Millions at a Time: Global Disease Control Policies & Programs

Health for All Through Primary Health Care

Epidemiology: The Basic Science of Public Health

【医学人文&伦理&政策&教学】

Neuroethics

Guinea Pigs, Heroes & Desperate Patients: The History & Ethics of Human Research

United States Health Policy

Instructional Methods in Health Professions Education

针对医生和医学生的教学方法。

【医疗创新&创业】

Innovating in Health Care

Health Informatics in the Cloud

Healthcare Innovation and Entrepreneurship

Bioinformatic Methods I

Interprofessional Healthcare Informatics

Hippocrates Challenge

Mobile Health Without Borders

【八爪健康讲座】12.1（周日）北大二教527

Tue, 26 Nov 2013 19:29:05 +0000

广告好读的人有福啦！！！

Thu, 24 Oct 2013 15:35:55 +0000

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好读的人有福啦！！！

想知道我们最近在读什么？有好书急切跟大家分享？来聊聊最近读的书吧！谁让此地的slogen是「当悦读成为习惯」呢^_^八爪最近推出了「好读推荐」这个版块，提供的就是一个推荐与讨论的空间！在这里，你能发现大家分享的阅读精华，找到与你志趣相同之人的阅读喜好，还能呈现你阅读中的收获与感动。

「好读推荐」的地址是：http://www.bazhua.org/bbs/forum-10-1.html，潜水也好，冒泡也好，有空过来聊聊吧！

八爪第一本书《给时光以生命》新鲜上市！

Thu, 10 Oct 2013 11:42:40 +0000

《给时光以生命：医生想跟你聊的健康微话题》历经近两年的怀胎，现在终于能跟大家见面啦！

这本书能满足你对医生智慧和生活状态的想象，内容覆盖身体与心智，习惯与疾病，美容与两性……富含健康所需的各族维生素。这些文章既有严谨理性的一面，也实现了医学与诗意和情趣的无缝融合，就连文中的插图也出自大夫们的笔下。尤其可贵的是，作者也在不断地追问与探究行医之道，在促进医患共识的路上迈出了属于自己的步伐。

这本书适合这样的你：

关注健康，渴望了解科学靠谱的健康知识的朋友

想送出一本好读、有趣又非常中用的书，为自己身边的人带来健康的朋友

对医学感兴趣、想了解更多医生思维和临床生活的朋友

这本富于爱心与诚意的书，是八爪团队的酝酿出第一本书，它可能不如我们想象中完美，但其中所有的内容，包括版式和奇数页右下角随着快速翻动而变化的手翻书动画，全都出自医学博士和医生们之手。我们希望用友好的界面向读者传递来自“白大褂”的温暖信息，也同样期待读者的关注与支持。我们用自己的网站向大众传播科学的健康知识，也希望更多热爱科学、热爱生命的年轻人和我们一道，将普及知识的工作继续下去！

各网店链接：

蓝色大海，蓝色刷手服——小医生随笔

Mon, 17 Sep 2012 11:02:10 +0000

本文转载自杨远帆的博客，致谢！

文/杨远帆

蓝色大海，蓝色刷手服

一个月前刚来UCSD Medical Center学习时，给我印象最深的，是年轻同行们身上一抹抹的海军蓝，如同医院窗外那加州的大海，在专业而紧张的工作氛围里，增添了一份轻松活泼。

那件蓝色的制服叫做Scrub，中文应翻译做刷手服，面料一定是最舒服耐磨，又干爽透气的材料，宽松方便，每个人都要有上好几套：上下班路上一套，进手术室再换一套。

（在北京，大医院里没有统一的着装要求，白大褂下西装领带有之，T恤短裤亦有之，可能是因为空调或者暖气不佳？）

住院部里清一色的海军蓝，朴实无华，却是医师专业身份的象征，不同科别的医生、PA(Physician Assistant)、护士都有不同的颜色区分。下了手术在医院的花园漫步，到太阳下面驱驱手术室里的寒气，如果遇到的美国小孩子们，一定会大老远就和着穿Scrub的你打招呼，兴奋地嚷着“Doctor! Doctor!”，等着你过去摸摸他们的脑袋，说：“You can also be a doctor when you grow up!”

美国医生拥有的社会美誉、所享受的尊敬恐怕只有西装革履的律师才能媲美，而有趣的是，仅仅从两者的制服中就可以看出医生的不同，他代表的是形象是——容易亲近，专业技能，随时待命，踏实稳重，不知疲倦，值得信赖，这些也是我心中一个好医生的准则。也因为在美国医生的形象极佳，大家套上这身再朴素不过的衣服时，带着发自内心的自豪和成就感。社会大众对“刷手服”也尊敬有加，这次和医生们生活在一起，所在的社会圈子也和以前做基础研究时很不相同，看到附近的楼盘开市也要请个医生来讲两句才算有档次，让我这个中国医生低头笑笑。

在这儿，感受医学的单纯与快乐

和在美国医院实习的另一位协和同学聊聊，大家最明显的感受是，美国的年轻医生对医学非常单纯执着和积极向上，很少抱怨。事实上我所在的神经外科在所有科室中有名地“Tough”，多数的住院医生和医学生每天早晨4点开始忙乎，所以每天凌晨3:30am起床啃了早饭便搭住院医的顺车来医院。而美国人中午也完全不休息（如Xianwen Wang等人分析http://blog.sciencenet.cn/blog-296183-602706.html），一天连着忙15小时常有的事，刚来的时候很不习惯。

即便这样高强度的脑力和体力劳动，同事们依旧保持着非常积极的态度，工作时间专心致志，业余时间陪伴家人，一种很享受医学工作本身的单纯美好和乐观。因为长时间的培训，住院医们普遍年龄偏大，许多都已经成家，价值观也基本定型。在这些人心中，做医生这件事情本身就是多么值得自己和家人开心，救死扶伤受人尊敬，每天都在做着自己喜欢的工作、与病人沟通、参与教学，单纯而美好。

相比而言，国内的医学圈子里医生们带有的压抑和抵触情绪很多，从微博上转载的各种砍杀医生或者自我解嘲的消息中就可以感受到，科学网也有很多朋友写过真实感受（王彤：当医生从这个世界上消失了）。聊天时和美国的住院医们说起，上海率先施行的住院医师培训制度在医学生中反对意见很多，时间长，收入低，培训机会少。这边朋友们常常不解：“既然觉得不好，你可以去做喜欢的事啊，为什么还要去做住院医生呢？”一句话让我呛得答不上来，看来这就是美国人的逻辑，这个年龄的他们已趋成熟。做医生意味着几十年倾注的投入，它的本质是提供医疗服务，所以也要放弃很多研究或者单纯的享受，是个慎重的决定。一定要因为喜欢做医生本身而去投身医疗，并获得成就感，而不会为了一些“远大”的名号和荣耀去逼着自己经历并不喜欢或者觉得很痛苦的事情。

听听他们的想法，有时我也笑笑，Jane Austin在《傲慢与偏见》中写道的“On one side of the world, cannot understand the pleasure of the other.”不就是真实的写照吗？他们的医学精神是带着一些传宗教色彩的，就像90年代的经典医学剧《ER》里面格林医师说的那样：It’s part of it. You know, people come in here, and they’re sick, and they’re bleeding, sometimes they’re dying. And they need our help. Helping them is more important than how we feel. Isn’t that great? 而事实上，他们做出的医学成就也毫不逊色，UCSD医院神经外科的历史很短，却在垂体、脑动静脉畸形等方面有开创性的成就，7号手术室外仍挂着世界第一例脑动静脉畸形手术的纪念，2009年承办了美国神经外科学会年会http://www.aans.org/annual/2009/，UCSD和附属的Salk Institute, Scripps Institute也可能是世界上诺贝尔奖得主最集中的校区。(http://ucsdnews.ucsd.edu/newsrel/health/12-09BloodVessels.asp)

单纯是一种美好，我羡慕他们

不知是不是因为，人们在崇尚自由人格，独立思考，在放松和愉悦的状态下，做喜欢的工作，全情投入而不觉得累，并拥有更强的创造力。相对而言，我们的学术圈子太复杂，with so much centralized a funding system（略去…）在这样的体制下，人们不得不舍近求远得去寻找那些远大而荣耀的东西，反倒忽视了所做的东西本身，和自己与亲人的感受。就像贾伟老师“单纯是一种美”说的那样：于是生活就变得越来越复杂，忙碌却变得不幸福。有时候尚不能让最亲近的人得到更多关心和幸福，更难以在追逐远大理想和光辉事业中踏实和幸福。

一天的手术结束，脱下舒服的海军蓝，交给洗衣机，就可以去享受加州的海滩了！

手术用的显微镜有专门给副手设计的目镜，医学生可以在这里一边清晰地看手术一边听主治讲解，学习的时候非常方便。有些在协和做得很好的手术，对学生来说反而在这边学得更加清楚明白。

在这边的医院里，我很忙碌但随时都在做着医疗或者与患者沟通上的工作，手术室里有教授拿着素描本一边做垂体手术一边给我画示意图解释，医疗的电子系统和沟通效率极高，辅助科室随时支援，人员分工细致而及其敬业，一天十几个小时的马不停蹄工作下来，回头想想却没有一件国内又当医生又当护士又当外勤的“杂活”。

这样的环境下做医生，他们可曾想象，中国的同行们必须“三头六臂”：没有秘书，没有医疗助理，没有跟班护士，乱七八糟的门诊楼和就诊流程都要自己和病人一一交待。对于真心喜欢医学的年轻人来说，培训上其实并没有太多选择，无论北京上海开始实施的住院医师制度都只是学到了美国Residency制度的壳子，准入之后，并没有标准的培养方案，就好像引进了奔驰的车壳，里面却还是原来的生产线一样。许多前辈和学长姐都是很好的医生，很有理想的人，却不得不远走他乡，我想他们一定是痛心的。一个好的体系和制度，一定是要Recruit the best people, and make them happy.这也是我此来没有参与基础研究，而是希望积极参与管理病人和临床一线，多多了解美国现在神经外科住院医师培训方案的原因。

都是住院医，到底哪里不一样？

制度与考核是影响大家努力方向的关键，说说国外医师成长的关键阶段——住院医。住院医师英文叫Resident，是所有医学生(MD)毕业之后必须要在大型综合性医院完成的专科培训。在美国，即便想成为轻松的家庭医生也必须经历这个严酷的考验。完成住院医师培训之后，如果去私人开业，就可以具备独立行医或者手术的能力，所以做住院医的5-7年是一个医学生从依赖走向独立的时间，必须保证教育的质量。在这样大强度的训练下，住院医师人如其名，每天多半时间都得住在医院，周末也不例外，很是辛苦。如果Resident结束之后还想去医学中心做主治医师Attending，往往要再完成几段更具转科化的Fellowship培训，总之路漫漫其修远兮，而我所在的神经外科又是所有学科中竞争最激烈、成长道路最漫长的。

加州大学圣地亚哥分校(University of California, San Diego)的神经外科住院医师培训制度是参照美国ACGME(Accreditation Council for Graduate Medical Education，美国毕业后医师教育协会)在两年前新修订的神经外科住院医师培训大纲制定的。

ACGME是美国毕业后医学教育的管理组织（主要是住院医师和Fellowship培训），负责制定美国全国住院医师的名额分配、招生计划、资格评审与审核、教学大纲制定和数据统计等等工作。当我看到他们2011年度的统计报表的时候大吃一惊，全国每个州每个医学中心有什么样的Program，每个Program里面有什么人，这些人的来源、培训的进度、考核水平都有细致的统计。https://www.acgme.org/acWebsite/dataBook/2010-2011_ACGME_Data_Resource_Book.pdf

据了解，每个州各专业招收的住院医生数量是非常稳定并经过仔细讨论的，各个州的College of Physicians and Surgeons在这方面具有主导权，根据各州就业和发展需要的情况来制定，总的来说在数量上限制较严格，以减少行业内部过度竞争，保证毕业生的良好就业机会与收入。

我们的情况则与之截然相反，科学网前段时间的报道“我国每年60万医学毕业生中有50万选择转行：‘广种薄收’的医生培养模式该变变了”写得很详实，住院医师培养也大同小异，不再赘述。总的感觉是，发达国家已对“少生优生”达成共识，而我们的医学培养还处在“超生游击队”的阶段，浪费巨大。

UCSD 漂亮的医学图书馆，在这儿学习真是一种享受。

喜欢这儿成熟、执着的同事们

在UCSD神经外科实习的时候，周围的住院医师总给我感觉“很不一样”，我有时候甚至惊讶于他们展现出来的敬业精神和专业知识，每天清晨四点之前到病房开始，了解病情、记录文书、研究影像、调整治疗、准备查房，早上六点钟准时由Chief Resident(住院总)带着Morning Round，已经能处理普通病房和Neurological ICU（我们的神经外科甚至还没有专科的ICU）绝大多数问题，并且住院总每天7：30上手术之前雷打不动有半小时的教学时间。住院医能力的提高使得主治、教授负担减轻很多，有更多时间搞学术与科研，也更乐意教学。

这边不同手术分级执行，除了第一年住院医要在不同专科轮转以外，不同年资的住院医师可以在Attending指导下主刀进行不同的手术，例如PGY2/3(Post-Graduate Year 2/3，即第2/3年住院医)可以做硬膜外、硬膜下血肿的清除术，PGY4/5可以在教授帮助下完成不太复杂的脑肿瘤和海绵状血管瘤手术，第七年的住院医可以很好得完成经蝶骨入路垂体瘤的手术，总的来说大家都是团队中的一份子和生力军，对自己手术的病人也是了如指掌呵护有加，难怪每天三点半起床上班也乐此不疲，大家知道这是独立行医之前的最重要训练，没有人敢把这里当过客。

教授在指导住院医师完成手术。标准化的培训是美国医师的长项。

和在另一家医院实习的班上同学电话聊起来，感觉出奇地一致，才意识到区别所在——这边的住院医师都是Neurosurgery Resident，而整整一个科里除了一两位进修医师以外，清一色都是本科室的专科住院医，对每一年级的住院医都有明确而具体的工作要求，他们对本科的工作也自然是百分之两百尽心尽力。

要知道，协和的住院医师培训（北京和上海其他医院也类似），科里的住院医来源多样，其中绝大多数是未定科的本院轮转住院医，北京市、深圳市委培的“基地”住院医，大量的进修医师。人员众多，也很难有统一的培训计划，多数的本院住院医要在各个科室轮转5年时间才能够成为专科住院医。这样的制度让轮转住院医难以找到归属感，而科里的主治医师也很难把他们当做自己人来手把手教。我忽然看到，同样的一个住院医师制度，因为一些细微的差别，执行的时候却有着完全不同的积极性。这五年和他们拉开的差距，可能不仅仅是能力，也有医师习惯和敬业精神的养成。

成为住院医师，也要做好准备，你的生活即将发生翻天覆地的变化。住院医，就是“日日夜夜住在医院的医生”。

管中窥豹——美国的神经外科住院医师培训制度

住院医师的面试与录取以后有机会另说，但神经外科在美国是外科领域的明珠，竞争最激烈，入选门槛最高，UCSD神经外科每年只招收2名住院医师，7个年级下来共有14位住院医。相应地，医师得到的回报也最高，在这边带我的资深神经外科医师年收入有110万美元，也是对外科医生价值的认可吧。

UCSD的神经外科住院医事培训安排如下：

第一年：大轮转（6个月普通外科，3个月神经内科，3个月重症监护和神经外科ICU）

第二年：低年神外住院医(Junior Neurosurgery Resident)。着重培训神经外科的基本技术，尤其是Neurosurgical Intensive Care。其余时间轮转脑肿瘤和脊柱两个次专科，同时开始神经外科手术技能的培训。

第三年：低年神外住院医。前半年时间不管理病房，专注学习神经外科相关领域的技术（包括血管内介入神经外科，神经影像Neuroradiology，神经病理），以达熟练。另外半年时间在Rady儿童医院(http://www.rchsd.org/ )进行小儿神经外科轮转。

第四年：高年神外住院医。可以在不同主治医师的指导下，主管Kaiser医院（一家总床位数约300张的较小型教学医院）神经外科病房。另外完成颅底外科3个月的轮转，其余时间的另两家附属医院VA Hospital和Thornton Hospital担任神经外科专科住院医。

第五、六年：深入研究或亚专科培训。通过四年的全面培训，住院医师掌握了神经外科的临床基础。第五年用于基础或临床方面的研究，多数学生在USCD世界著名的Salk Institute, Scripps Institute完成。第六年目前有两种方向，一种是继续深入第五年的研究，以获得高质量的Publication以及一个科学硕士学位，或者到美国任意一个神经外科中心进行一年的次专科住院医师培训（我的不少朋友去了美国神经外科排名第一的凤凰城Barrow Institute）。

第七年：总住院医师，每年两位，以最高权限和责任全盘管理Hillcrest, Thornton两家主要教学医院的神经外科临床事务，领导住院医师团队，在主治医师指导下学习进行复杂手术。在培训质量上，UCSD往届住院医师在神经外科专科资格考试成绩分布中位列80-90百分位，进行的手术和操作例数也远超美国神经外科医师协会的要求。

UCSD神经外科住院医师培训的介绍http://neurosurgery.ucsd.edu/residency-program/

总的来说，UCSD的神经外科住院医师培养在ACGME的全国标准之下实施，与北京、上海的神经外科住院医师培训相比，有这些特点：

1. ACGME最新改革在2009年将大轮转从2年压缩到1年，比我们进入专科要早不少。这一点有利有弊，益处不再赘述，而弊端在于，神经外科医师首先也应该是一个外科医师，过早专精势必削减广博。美国人解决问题的方式很有趣，基本上是缺什么补什么，考虑目前技术的精细化，美国目前正将神经外科病房转变为专科ICU，由神经外科医师中专门分出一部分来管理神经重症的病人。另外一方面，美国的外科病房有一个近年来兴起的特殊职业，叫做Hospitalist，他们做的工作叫做Hospital Medicine，不做手术，只在病房负责管理住院病人的日常事务、伤口管理等并和管床住院医师不断沟通，也大大减小了外科住院医师的工作量。这样的分工合作方式与老协和强调的“全心全意”方式是有差别的，究竟孰优孰劣无法评价，只能看是否适合当前环境。

2. 个体化的选择。这可能是美国最崇尚的精神，体现在培养制度上，Resident在第五、六年有很大的自主权，不论更愿意发展临床还是研究，都有合适的时间可以利用，并且提供了广阔的空间和条件。至少目前来看，协和医院的住院医师是很难有机会拿出一年时间到北京解放军总医院、上海华山医院等单位交流学习的，这也限制了国内一流单位之间的互相交流和促进。

3. 培养时间长，有一定深度和专长。与其他专科相比，神经外科的住院医师慢工出细活，劳动强度大，并且对科研要求更高。7年制的培养顺应了这一要求，好处是这7年中有两年时间发展科研与次专科，相当于完成了一个小的次专科Fellowship训练，比普通外科5年制的住院医师更具有专长和研究基础，更适应神经外科的要求与挑战。

当然，生活还会继续，培训如何也只是事业的一小部分。无论怎样的培训，最终走到临床工作的岗位上，都必须拿出100%的热情，以及我们在人生这个大课堂中所学到的，去关心他人，了解世间冷暖。在那个时候，无论是美国、中国还是澳大利亚、加拿大，我们都是站在同一条阵线上的医生，用同样的敬畏对待生命，不要过于热切地追逐自己的成功与技术上的挑战，而与同事们一起用智慧和双手去感觉治病救人的快乐，也不要忘记自己和家人的幸福。这些是我的导师常常与我谈起，也是我在这次国外学习中慢慢想到的，很感激他对我们这些年轻人的支持。

在加州穿上这身海军蓝，感觉很棒，很单纯，很快乐，很自豪，与真诚喜欢医学的朋友们共勉！

圣地亚哥美丽的海滩 La Jolla Shore

心脏外科先驱：未成良医，却成传奇

Sun, 16 Sep 2012 10:50:51 +0000

本文转载自杨远帆的博客，致谢！

文/杨远帆

Almost a Miracle

鬼斧神工

一些人为信念改变命运，一些人信念为命运所摧，还有一些人注定等不到云开雨霁见玉轮，却磨砺出珍珠般的人格，弥补了残缺的月。在半个多世纪前的美国南部，一位潦倒黑人木匠的儿子，用一双巧手和坚韧的心，与医学圣殿霍普金斯的白人医师组成搭档，挑战先心病手术的最高峰，开启了心脏外科的新时代。那些精湛技艺与卓越追求足以让我们折服，而其中的歧视、隐忍、荣耀、友情又与时代交织，成为历史的传奇。

那是1944年的美国巴尔的摩，一条牵动人心的消息在坊间传开：约翰·霍普金斯医学院诞生了一个危在旦夕的“紫婴儿”，她患有严重心脏病，呼吸局促。传说这种病叫做（法洛氏）四联症，孩子的血没有多少氧气，只能等死。是夜大雪，霍普金斯医学城中飘洒着祈祷与祝福，但严阵以待的医生们没有等待奇迹，因为，他们在创造着一项奇迹。就在这万众瞩目中，该院年仅45岁的外科主任阿尔弗雷德·巴洛克果断为这个8斤重的婴儿进行了史无前例的心脏修复手术。十余小时之后，医师们推出泛红的婴儿，告诉父母他们的紫宝贝挺过了这次意义非凡的手术。

心脏外科先驱阿尔弗雷德·巴洛克与巍维安·托马斯

(图片来自约翰霍普金斯大学Dome杂志，链接见后附)

巴洛克不是第一个尝试这种复杂心脏修复术的外科医师，但这一次终获成功，消息不仅震惊了学术界，也登上了各大报刊的头条。那时候，即便是医学专家也把在跳动的心脏上做手术视为禁忌，普通人更无法相信这个最要命的器官还能被修复。但这一天，巴洛克教授改写了历史。不久，绝望的父母们闻讯，带着相似的“紫婴儿”从全国涌来，霍普金斯几乎在一夜之间成为了心脏外科学界的殿堂。

世界第一台法洛氏四联症治疗成功的手术记录(图片来自约翰霍普金斯大学Blue Baby手术成功50周年纪念网站)

可是，从未被报道过的，是一个叫做巍维安·托马斯的黑人青年，是的，一个无名小辈。即便在霍普金斯，也没有几位医生知道，这一历史性的手术开始之前，为什么自信的教授却环顾四周，焦急地喊着：“该死的巍维安去哪儿了？”。更少人明白，为什么刷手穿衣走进来的，是一位从未出现在医师名册上的黑人青年。但的确是在他搬条长凳站在身后时，主刀的巴洛克医生才沉住气，开始了心脏外科领域这个里程碑式的创举。这个黑人伙计是谁？

图为约翰霍普金斯大学早年进行心脏外科手术的情景。主刀医生是阿尔弗雷德·巴洛克，站在他身后凝视的就是巍维安·托马斯（左上角）。(图片来自约翰霍普金斯大学Blue Baby手术成功50周年纪念网站)

在那个种族隔离与歧视弥漫在空气中的年代，巴洛克和托马斯始终站在一起，白人医师用柳叶刀和蚕丝线编织着生命的奇迹，黑人青年则始终用目光越过右肩，注视着台上微妙的举动，指点医师完成每一步操作，“再向右点，翻开就是…”。医师遇到困难毫不慌张，每次平静的询问都有一个镇定自若的回答，有如曼妙的协奏曲。

其实每一台新的手术前，托马斯都已经在动物身上将手术做得谙熟于心。他作为巴洛克博士外科实验室的技工，依靠自己的巧手与勤奋，探明了在狗的心脏上完成手术的种办法和细节。而这样的手术，巴洛克教授只从头到尾在动物身上完成过一次，只有依靠站在身后的托马斯，他才敢开启无影灯，完成每个被称为“第一例”而名垂青史的复杂手术。

托马斯没有资格成为医生，但他的人格战胜了命运的不公。尽管生在南方一个乡村老木匠的家庭里，但是他也拥有梦想，而且是一个奢侈的梦想——做一名有崇高社会地位的医师。他知道家庭无法为他提供高昂的学费，于是用自己的双手编织各式小工艺品沿街叫卖，终于攒足了能够迈进大学门槛的第一笔学费。自己可以像白人孩子一样进入大学了！托马斯激动得无法入睡。然而，命运多舛，1930年夏天是“大萧条”的开始，积攒的钞票一夜之间成了废纸，木匠活也没了主顾，这个19岁的男孩只好投奔田纳西州Vanderbilt大学一间刚刚设立的实验室，找到一份体力工作养活自己。没错，如同命运安排一般，这间实验室的主人正是巴洛克医师。他毕业于东北部最富盛名的约翰斯·霍普金斯大学，并完成住院医师培训回到故乡，这位新上任的白人医师年轻有为，带着他雄心勃勃的研究计划，摩拳擦掌想要在广阔的新土壤做出一番事业。两个人生轨迹完全不同的青年，就这样展开了他们无法想象的艰难合作。

在雇佣托马斯时，巴洛克提出了要求，期待他的黑人伙计能够学会他所传授的技艺，还偶尔能完成一些自己不能做到的工作。这次他选对人了，果然没过几周，一个从来没见过实验室里长什么样的黑人小伙，已经能轻松地地打麻药、准备实验、规范记录数据了，更出奇的是，他还自学了解剖学和生理学。等到了巴洛克关于休克的研究进展到动物实验时，托马斯又学会了手术。

尽管两人在学术上无所不谈，但也深知美国南方的社会分野与保守势力。在实验室内，他们有如身心合一：托马斯敏捷的双手总能将巴洛克的设想，变成美妙而精准的实验，在那里他们可以为成功而举杯畅饮；而在外人面前，他们却从不交谈，甚至无法正视。在巴洛克医生家里的晚会上，托马斯默默做着端餐具的服务员，在业余时间赚一笔小费接济家庭。实验室内外的生活之间，有一条不可逾越的鸿沟。

到了1941年，巴洛克关于的肺动脉高压病理生理研究增进了人们对心肺疾病的理解，而更重要的是，他设计的另一项实验，突破性地证实休克是由失血过多机体不能代偿引起。发现这一事实的贡献已超越了学术，在第二次世界大战中挽救了千万人的生命。当然，在其中进行了动物实验，并勤勤恳恳整理数据的，依旧是托马斯。

托马斯站在手术台旁指点白人外科医师进行手术（图片来自Katie McCabe原文，见文后附件）

因此，那一年，霍普金斯希望邀请年轻而有名望的巴洛克重返母校，并许诺了最为诱人的职位——外科学系主任。巴洛克在回信中答复道，只希望学校能同时接纳托马斯，“要走我们一起走”。他用常人不可理喻的固执，让这所高贵的学院勉强同意，“附带”接受一个让他们血统“蒙羞”的黑人。而就在两人为共同踏进霍普金斯而击掌相庆时，托马斯无意在文件夹中发现了一个令人颤抖的谎言，不论在自己亲手打造的Vanderbilt实验室，还是在即将奔赴的医学圣殿霍普金斯，他与巴洛克医生签订的工作合约上都在“职务”一栏上讽刺地写着——门卫。而这些，他也咬牙忍了。

在巴尔的摩，托马斯用自己的双手重新搭建起“巴洛克教授外科实验室”，完成每一项教授期待的动物实验。当时进行复杂精细的心脏手术还没有现成的器械，是托马斯把从父亲那里继承来的手艺发挥得淋漓尽致，设计的器材雏形沿用至今——甚至用铁杵磨制了“紫婴儿”手术中所用的小针头。实验室外，镁光灯开始包围了创造奇迹的巴洛克教授，实验室内，托马斯必须承担起更多责任。那些追随霍普金斯外科主任盛名而来的医学生和实习生，在外科手术技巧上却是在从一位木工学徒身上学到的，一位没能实现所珍爱的医学梦想的木工学徒。

托马斯基于动物实验研究出的心脏外科手术设计。(图片来自约翰霍普金斯大学Blue Baby手术成功50周年纪念网站)

在南方，巴洛克与托马斯的故乡，种族隔离的藩篱是无法触碰的禁区。而在北方的巴尔的摩，歧视与种族主义的瘟疫同样侵蚀着人们的心灵。当托马斯穿着白色实验服走在校园时，甚至可以引起围观和交通堵塞。这些年来霍普金斯始终对黑人设置隔离的病房，隔离的血库，隔离的食堂，隔离的饮水与隔离的厕所，从未改变。到了巴洛克医生在1964年去世时，两位伙伴在学术层面的平等交流，始终也没能成为人与人之间的友谊。他们谁也不会在公开场合为种族歧视鸣不平，托马斯知道，任意一个不相干的理由就可以让他丢掉全家饭碗，巴洛克也在所有场合上遵循着所谓的规矩。但从田纳西开始，他们也制定了两人之间的一些准则。

巴洛克经常在自己的别墅举办舞会，托马斯也常常参加，当然——以服务员的身份。即便这意味着伺候那些白天向他学习手术的实习医师和学生，他也愿意去，因为他需要用微薄的小费来养活妻儿。而且在那儿，他还能听到白天激动人心的情景成为医师们口口相传的神奇故事。然而，巴洛克教授60诞辰的盛大晚会改在酒店举办，从正门的花环与灯火中走进的500位嘉宾中却没有托马斯，如果走那里他只会得到羞辱，不如一个人躲在角落遥望庆典。

托马斯从未敢想象过给他的欢呼与喝彩。1979年从霍普金斯退休之后，他开始用自传回忆自己的生活，“我一直认为自己的人生经历只是个人生活的缩影，但现在我开始问自己，我的故事是否值得记载，是否其他人也有类似的感慨和关注？”

托马斯心里知道，他曾在历史中起过关键作用，他苦闷吗？也许不。但他痛心吗，失望吗？或许有。他本来能够成为一位备受尊敬的医师，是命运摧毁了他的梦想，但命运没能阻挡他成为传奇。

关于Title

Title有翻译做《上帝的杰作》的，个人感觉不如鬼斧神工。两人合作，鬼斧神工比喻了两个不同地位的人，不仅仅是“上帝”一个人的杰作。

编译杨远帆

主要编译整理自约翰霍普金斯大学《Dome》杂志 2003年2月期本文乃医学生假期练习英文阅读、弥补外语差距所整理，无商业用途，无利益冲突，供大家交流学习。

http://www.hopkinsmedicine.org/dome/0301/close_up.cfm

更多资料来源与美国国家杂志奖获奖作品Like something the lord made以及同名电影《Something the Lord Made》。

原作者Katie McCabe发表在《华盛顿人》上的原文

Like something the lord made.pdf

约翰霍普金斯大学关于Vivien Thomas的介绍

http://www.medicalarchives.jhmi.edu/vthomas.htm

约翰霍普金斯大学Blue Baby手术50周年纪念网站

http://www.medicalarchives.jhmi.edu/page1.htm

《Something the lord made》同名电影介绍

http://group.mtime.com/filmov/discussion/1279984/

怀念黄建始老师，我们在边疆行动

Fri, 14 Sep 2012 10:37:17 +0000

本文转载自杨远帆的博客，致谢！

文/杨远帆

去年11月，在医院产科轮转的时候，常常和一些从新疆自治区人民医院来交流的大夫们共事。我是个喜欢泡病房的人，工作之余，常常请她们讲讲当地妇产科的情况，了解和北京这边有什么不同。大夫的工作是与人打交道，她们口中的往事是很有趣的，常常“听君一席话，胜读三日书”，尤其边疆来的大夫们常常在简单的条件下练就一身的好本领。

那时候，谈起病房里妊娠高血压疾病的患者，她们感慨，北京的产妇真是太幸福了，有定期规律的产前检查，一旦发现妊娠期血压升高，就会及时被送往医院就诊，并给予早期预防措施，制止疾病发展到不可收拾的地步。

而新疆当地的医生则异常艰难，因为孕妇往往不知道病情严重，也不便寻求医疗救助，妊娠高血压一直拖到昏迷抽搐，甚至连舌头都咬断了才被救护车送到医院来，孩子往往已经无法保全了，造成严重的生命和经济损失。

那些悲惨的故事，让我在妇产科见习的整个过程中，都对妊高症这个疾病更加关注，也想了解一下这些地区的实际情况。以前遇到这些公共卫生相关的话题，总会去找黄建始老师聊聊，而现在已无可能。又是清明节，以前想写点文字都弄到半夜，这次改改习惯早早睡下，早晨六点起来写完此文，谨以此纪念黄建始老师，也许我们多少年的力量也不能改变这样的现状，但希望他知道后，为我们年少时的梦而高兴。

悲伤的时候，也是付诸行动的最好时候。

——2012年清明

妊娠高血压是一个轻重程度不同的疾病谱

妊高症目前机制不明，说实在的，以我们这些见习医师的了解，实在是不敢拿出来说的，只能引用一些材料。从组织病理学上看，子宫动脉的痉挛性收缩是明显的表现。这种疾病和胚胎在子宫着床不良，子宫动脉伸入胎盘不足有关，就好比楼房地基桩打得太浅了。

一种假说认为，机体为了让氧分和养料能够透过胎盘输送给婴儿，代偿性地升高血压，增加了胎盘的血流灌注。但是当这种不稳定的状态达到一定限度时，人体会因为全身精神–体液调节紊乱而出现全身大小动脉痉挛性收缩，在不同器官引起不同表现，比如脑部缺血产生的昏迷和抽搐、全身强直，肾脏缺血造成肾损害，子宫胎盘的缺血造成子宫胎盘卒中、胎儿死亡等等严重后果。因此妊娠期高血压疾病是一个连续的疾病谱，出现于上述病理生理过程中的各个阶段，包括妊娠期高血压，子痫前期，子痫，以及慢性高血压并发子痫前期，妊娠合并慢性高血压等。

其中子痫前期(preeclampsia)指的是妊娠20周以后出现血压大于140/90mmHg，且尿蛋白（），有头痛、视力模糊等症状，而子痫前期孕产妇如果出现抽搐，则定义为子痫(eclampsia)。

妊娠高血压是一种常见多发病

虽然没有SARS那样吸引媒体，但妊娠高血压疾病长期以来造成的生命损失和社会负担远远大于SARS。联合国制定的2015“千年计划”中，对母婴死亡率下降60%的目标，目前还差一半，随着产褥感染等状况的改善，剩下的最大难题就是妊娠期高血压疾病。

l 它影响5-10%的孕妇，其中1/200发展为子闲前期

l 是发达国家母婴死亡原因第一位。

l 年死亡人数76000人，绝大多数在发展中国家。

Khan KS, et al. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006; 367: 1066-1074.

规律产检可以将疾病控制在早期

妊高症防治的关键是定期、规范的产前检查。因为疾病尚未发展到子痫前期的时候容易处理，采取静卧休息、密切监护、限盐饮食可对绝大多数孕产妇有效。而一旦发现肾脏受累有子痫前期的迹象，就需要及时转运到医院给予镇静、解痉、降压、利尿等治疗，如果发生子痫则为了保全母亲尽快控制抽搐，进行引产。这套措施在社会文明相对发达的地区已经成为完善医疗卫生体系的一部分。

Gus Dekker, Baha Sibai. Primary, secondary, and tertiary prevention of pre-eclampsia. Lancet 2001; 357: 209–15

产前检查地区差异大

而在偏远山区，由于基层产检跟不上，孕妇保健知识少，等救护车送到城市中心医院，常常已经四肢抽搐，甚至连舌头都咬断了！那么在这些地区，如何早期发现高危和子痫前期的孕妇并安全转运就成为防治疾病的关键。

据统计，新疆地区汉族、维族子痫发生率分别为4.2‰和13.5‰，差异十分显著。(张映艳，汉族和维吾尔族子痫发病率及预后分析,__《临床荟萃》2000 __年，第15__卷，第9__期)

边疆少数民族地区妊高症好发的高危因素有：

l 饮食：牛羊肉，酥油奶茶（含盐量高），易致高血压；

l 气候：冬季严寒，缺蔬菜；

l 习俗：夏季游牧，冬季怀孕，家中生产为多；

l 交通：冬季大雪封山，交通不便；

l 低经济水平：产前宣教和监测不足，就医较晚；

l 幅员辽阔：一级预防难以覆盖。

母婴健康水平是国家卫生水平的标志

对比南非和英国两国子痫孕妇的流行病学资料，南非患者患病率0.28%，死亡率26.3%；而英国患者患病率0.05%，死亡率1.8%。

Global burden of hypertensive disorders of pregnancy in the year 2000. World Health Organization, Geneva, July 2003.

我国关于妊高症在边远地区的流行病学调查很少，有限的数据显示不同职业的孕产妇发病率差异很大，其中以牧民和农民为最高。

早期发现其实简单可行

妊高症重症的治疗虽然困难，但早期发现其实简单可行，常见的表现就是蛋白尿，血压升高。如果有尿蛋白试纸对孕妇进行定期筛查，同时测量血压记录在案，就能够早期发现的妊高症患者。

方法有，但实施起来谈何容易，很简单的工作，但是需要有人来做，偏远山区更需要支持。这需要在现有基础上更好地利用一级医疗卫生体系，需要配套的政策倾斜，也需要地方以及农牧民们理解与配合。

选题立意

这个Idea主要关注母婴健康，在任何历史阶段都代表着文明发展的进程，是所有医生的职责，医学进步体现。目前产褥感染等很多疾病已得到明显改善，妊高症仍未攻克。

结合中国目前历史现实，一方面要学习西方先进技术理念，一方面要深入偏远地区作踏踏实实的工作。

这个想法需要综合妇产科、肾内科、心内科、流行病学等多学科支持，知识面广，适合医学生参与和学习。

好的想法需要联系中国实际情况，根据支持情况确定能够做的工作。在现场流行病学调查的过程中，帮助同学了解中国社会。

调研工作内容和目的

流行病学报告

设计、调研妊娠期高血压疾病在新疆、西藏某一局部地区的发病率，形成的横断面流行病学报告。

反映相关问题

客观反映相关问题，与有关部门合作，加深社会认识，争取相关部门支持，进行更高质量的流行病学研究。

科普宣传

所有参与人员经过相关科室专家的统一培训，在当地制作适合地方实际情况的宣教材料进行宣传，获得当地农牧民的理解与配合。

前瞻性队列研究

协助地方有关部门在局部地区推行产前监测试点，以同等自然、社会地位的地区为对照，进行前瞻性队列研究分析。在3-5年时间内观察规律、规范的产检是否能够降低妊娠高血压发展为子痫前期和子痫的概率。

卫生经济学研究

找到最适度的产检办法和频率，以减小成本，同时最大程度减少发病。证明通过财政支持早期预防，能够减少重症患者救治的社会经济资源花费，在节约医疗资源的同时带来了母婴健康水平的提高，成为可持续发展的路径。

更多远期工作：基础研究（寻找性价比更高的尿蛋白试纸、疾病机制）、临床路径
计划尚粗略，我们需要更多准备

感谢这段时间一起商量，一起讨论，帮助不断修正的医大02，03，04，05，06，07，08，09级同学们！但我们毕竟年资太浅，几乎没有流调的社会经验，甚至是语言和安全等等基本的问题都尚且没有保障和落实，非常需要有经验的老师们给予指导和帮助。学生利用假期能做的工作也很有限，也需我们不能完成这些向往的目标，或者只能参与很小的一份，但希望有更多的人关心，希望在老师们的帮助和支持下能够长期开展下去，在此感谢！

参考文献

1. Gus Dekker, Baha Sibai. Primary, secondary, and tertiary prevention of pre-eclampsia. Lancet 2001; 357: 209–15

2. A.M. McCaw-Binns, et al. Strategies to prevent eclampsia in a developing country: I. Reorganization of maternity services. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2004; 87, 286—294

3. Tabassum Firoz, et al. Pre-eclampsia in low and middle income countries. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2011; 25; 537–548

4. Jennifer A. Hutcheon, et al. Epidemiology of pre-eclampsia and the other hypertensive disorders of pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2011; 25; 391– 403

5. Kwabena A. Danso, Henry S. Opare-Addo, Challenges associated with hypertensive disease during pregnancy in low-income countries. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2010; 110; 78–81

记忆中的黄建始老师

http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=45640&do=blog&id=476971

黄建始教授介绍

http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=335084&do=blog&id=476854

本文引用地址：http://blog.sciencenet.cn/blog-45640-555133.html

刮腋毛易导致乳腺癌吗？

Mon, 18 Jun 2012 09:00:19 +0000

夏天到了，“刮腋毛易导致乳腺癌”的说法又跳出来吓唬人了。刮腋毛在审美上是好是坏因人而异，但从医学角度来看，选择刮腋毛的人不必担心会对乳腺健康带来坏的影响。

流言： 【刮腋毛易导致乳腺癌】因为腋毛帮助汗液排除，没有腋毛会使得毒素的排除受阻是毒素储存于淋巴结，从而提高罹患乳腺癌的几率。乳腺癌在腋窝区域发病最多也是由此造成。

宣传刮腋毛有害的图片，来自网络。

真相： 夏日将至，很多女孩都会选择刮腋毛，因为在她们看来吊带背心下窜出郁郁葱葱的腋毛是不可接受的事情。不过网络上却流传着“刮腋毛易导致乳腺癌”的说法，这个警告乍看起来头头是道，但只要仔细分析一下就不难发现它其实漏洞百出。

排毒？和排汗完全无关嘛

不少流言的惯用伎俩都是首先提出一个虚假的前提，然后用看似正确的逻辑推理得出一个错误的结论，例如这则流言就首先认定“排汗受阻会导致排毒受阻，最终导致癌症发生”。

在现代医学里很难为“排毒”找到合适的定义。如果将致癌物质认为是“毒”，那么我们身体内大多数毒素都是由血液运输到肝脏或肾脏代谢清除的。这些“毒素”或经由胆汁随粪便排出或通过尿液排出体外[1]。流言中提到的“膝盖后方关节、耳后、腋窝等主要排毒区域”实在是无从谈起。

除了肝肾之外，淋巴结负责消灭体内细菌或其他病原体，同时也能清除部分对身体健康有危害的物质。但淋巴结清除“毒素”的机制不是出汗而是免疫介导的，代谢产物通过淋巴回流最终也是进入血液系统的[2]。实际上，淋巴结根本不与汗腺直接连接。汗腺存在于皮肤之中，而非淋巴结内。

排汗是人体正常的生理过程，它可以调节体温、保持皮肤湿润，同时排出极少量代谢废物。不过汗液的99%以上都是水，剩余极少部分溶质包括矿物质、乳酸、尿素及其他极微量的代谢产物。这些溶质中绝大多数来源于血浆，但浓度远低于尿液[3][4]，因此所谓出汗的“排毒”作用十分有限，局部排汗受阻很难对人体代谢造成显著影响。

阻碍排汗？刮腋毛无罪

“刮腋毛会使得排汗受阻”是流言中所认定的另一个“事实”。但实际上，从毛囊结构（见下图）上不难发现，刮腋毛并不会影响汗腺的结构，也不会阻碍排汗。

图片来自：patient.co.uk

汗腺包括排泄汗腺和顶浆汗腺两种[5]。排泄汗腺遍布全身，直接开口在皮肤表面，排汗功能与是否刮腋毛无关。顶浆汗腺则分布在腋下、阴部、乳晕等处，开口与毛囊相通，分泌的汗液相对较为粘稠，这种分泌液在皮肤表面的细菌作用下会形成特殊体味，严重的就是我们常说的狐臭[6]。由于刮腋毛只是剃除了毛发在体表的部分，并不破坏毛囊深层结构，因此对顶浆汗腺的分泌影响也十分有限。不少有体味（狐臭）的患者即便刮除了腋毛，但体味依旧浓烈[7]，要借助止汗剂与除臭剂才能勉强掩盖体味。

当然，需要提醒的是，对于采用物理方式刮除腋毛的人来说，如果因为刮腋毛不当造成皮肤的破损，确实容易引起感染、毛孔阻塞，有可能对排汗造成一定影响。所以，最好使用清洁锋利的剃毛工具，剃毛前充分湿润并适当使用润滑产品对避免划破皮肤也有帮助。同时切记不要与他人共用剃毛工具。

腋窝淋巴结与乳腺癌

流言还声称几乎所有的乳腺癌都是发生在乳房外侧上方的区域，因为这里是排毒淋巴结的所在地。临床上以乳头为原点，画横纵轴将乳房分为四个象限，外上象限乳腺癌原发灶发病率确实最高，美国癌症协会（American Cancer Society）对此的解释是，这很可能只是因为该象限乳腺组织最多而已，其发病比例和乳腺组织在外上象限分布的比例类似，和淋巴无关[1]。

临床上以乳头为原点，画横纵轴将乳房分为四个象限。图片来自：cloudfront.net

值得一提的是，腋窝淋巴结与乳腺癌的淋巴转移（注意，不是原发癌灶）确实有密切的联系。乳腺癌淋巴结转移大多都发生在腋窝淋巴结，但这依然与所谓的“腋窝淋巴结储存毒素”无关，而是由乳腺淋巴回流途径决定的。

乳腺周围分布着众多淋巴结，乳房组织产生的大部分淋巴液都是经胸大肌外侧缘淋巴管先流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。因此大部分的乳腺癌淋巴转移也都发生在腋窝淋巴结[8]。

结论：谣言粉碎。 刮腋毛导致乳腺癌的谣言无论在论据还是结论上都是站不住脚的。目前并无临床证据支持刮腋毛会致乳腺癌，也无研究表明乳腺癌发病位置同刮腋毛有关。刮腋毛在审美上是好是坏因人而异，但依据目前的医学认识，选择刮腋毛的人不必担心会对乳腺健康带来负面影响。

作者吐槽：“男人之所以比较不会得乳腺癌的原因是他们从未剃掉腋毛”恐怕是谣言里最无厘头的论据了。乳腺癌的发生受到遗传、外部环境、乳腺组织含量，雌激素等多方面的影响，这些因素对男女都有作用。男性乳腺组织含量远小于女性是男性较少患乳腺癌的主要原因。罹患会导致体内雌激素大量分泌的疾病的男性，其乳腺癌发病率也会大大增高[1]。一些含有可能影响雌激素代谢物质的化妆品也因此被质疑。

参考资料：

[1]	(1, 2) American Cancer Society: Antiperspirants and Breast Cancer Risk

[2]	wikipedia: Lymph node

[3]	Czarnowski, D., et al., Plasma ammonia is the principal source of ammonia in sweat. Eur J Appl Physiol Occup Physiol, 1992. 65(2): p. 135-7.

[4]	Cizza, G., et al., Elevated neuroimmune biomarkers in sweat patches and plasma of premenopausal women with major depressive disorder in remission: the POWER study. Biol Psychiatry, 2008. 64(10): p. 907-11.

[5]	wikipedia: Sweat gland

[6]	wikipedia: Apocrine sweat glands

[7]	Kohoutova, D., A. Rubesova, and J. Havlicek, Shaving of axillary hair has only a transient effect on perceived body odor pleasantness. Behavioral Ecology and Sociobiology, 2012. 66(4): p. 569-581.

[8]	吴在德主编《外科学》第五版，人民卫生出版社 2000年

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磨牙是因为有蛔虫？

Sun, 17 Jun 2012 09:00:07 +0000

“夜里磨牙，肚里（蛔）虫爬”是从小听到大的说法。这肚里的蛔虫能和口腔问题联系起来吗？虽然目前还不能完全否定，但是因为磨牙而使用驱虫药是不可取的。

图片来自：funnycoolstuff.com

流言： 夜里磨牙是因为肚子里有蛔虫。

真相： “夜里磨牙，肚里（蛔）虫爬”的说法在民间广为流传。一些育儿网站甚至仅因为小儿磨牙就建议服用驱虫药。是否真相就是如此？咱们今天不妨来一探究竟。

磨牙症是什么？

磨牙的现象在口腔医学里称为磨牙症（Bruxism），顾名思义，它是指睡眠时会习惯性地磨牙，甚至在白天也有无意识磨牙的习惯。

绝大多数情况下，磨牙的发生都同时伴随“唤醒反应”（睡眠深度突然改变，睡眠者可能突然醒来或者睡眠深度变浅，同时可能伴随肢体运动、心律呼吸增快等生理变化），因此夜间磨牙症也被认为是唤醒反应的一部分[1]。

为什么会磨牙？

当神经传导通路的协调功能出现紊乱时，肢体就有可能出现不自主运动。目前认为，基底神经节功能紊乱以及中枢神经系统递质分泌异常可能是磨牙症的重要神经生物学机制。一些干预神经递质代谢的药物的确会对磨牙症造成影响。[1]

对于成人磨牙症，心理、精神因素对神经系统的影响一直被认为是导致其发生的主要原因。多因素分析研究显示，生活压力过大是磨牙症的显著危险因素。因此，有较多心理问题，容易发生抑郁、应激障碍的人，更有可能成为磨牙症患者。

除了心理因素，咬合不正、咬合干扰以及一些全身性疾病（如过敏、内分泌紊乱、营养不良，以及消化系统疾病等）都被认为可能导致磨牙症的发生[2]。不过到目前为止，这些研究都难以得出肯定性的结论，导致磨牙的原因仍众说纷纭。

儿童磨牙与肠道寄生虫

有别于成人磨牙症，对儿童磨牙的讨论通常会特别提到寄生虫的问题。尽管各地区发病率有所不同，但总体约有30%的10岁龄以下儿童有磨牙的问题[3]。由于儿童同时也是肠道寄生虫病的高发人群（发展中国家尤甚），所以民间可能是因为这二者相似的高发率而将它们联系到了一起。

实际上不仅仅是民间传言，早在上世纪六十年代就有观点认为“肠道寄生虫病可能是磨牙致病因素之一”；八十年代有学者提出“肠道寄生虫是磨牙的危险因素”的说法，并认为如果对蛲虫病加以防治的话，“可能”可以减少磨牙的发生概率[4]。尽管这个观点提出已有二三十年的时间，但与之相关的临床研究并不多。检索医学数据库（PubMed），只找到2篇与这个话题直接相关的对照研究。

其中一项研究发表于2008年。在巴西，大约有10%-20%的儿童感染有肠道寄生虫。巴西科学家们选择了近2个月内没有服用驱虫剂的儿童进行对照研究，发现磨牙的孩子得肠道寄生虫病的概率与无磨牙症的孩子并无显著差异，均为30%-40%之间[2]。

2010年发表的另一项研究中，伊朗研究人员对100名幼儿园小朋友进行对照研究。结果显示磨牙与不磨牙儿童的“总体”肠道寄生虫感染率无明显差异（22%:16%），该结果与第一项研究类似；但是磨牙儿童的消化道致病性寄生虫[注]感染率要显著高于无磨牙症的儿童（22%:6%）[4]。

由于寄生虫研究具有很强的地域性，所以在探讨这个问题时，如果能有中国儿童的研究数据将更具意义。但很可惜，PubMed中未找到直接相关的来自中国的对照研究。在中文医学数据库中，有一项针对儿童磨牙的回顾性研究中提及了寄生虫感染率，但由于该研究中儿童“近半年内均正规服用驱虫药”，68例磨牙儿童的寄生虫检测结果全部为阴性[5]，因此并不能表明儿童磨牙与寄生虫是否存在相关性，并且由于缺乏对照，更无法探究其因果性。

磨牙即驱虫，不可取

列举了国内外一些研究资料之后，我们不妨再来分析一下问题本身：磨牙是否意味着肚子里有蛔虫呢？尽管在两项国外研究中，儿童肠道寄生虫的感染率都不低，但其中仅有一例蛔虫病感染，而且该儿童并无磨牙症[2][3]。因此“夜里磨牙是因为肚子里有蛔虫”这样的说法是没有得到证实的。

当然，可能在民间的说法中，“蛔虫”一词并不仅指蛔虫，而是代表了所有的肠道寄生虫。但上述两项研究对此也并没能给出明确的结论。

首先，这两项研究都得出总体寄生虫感染率与磨牙无关，而伊朗研究得出的“致病性寄生虫可能与磨牙症有关”的结论很有启发性，不过并不能因此就认为“致病性寄生虫会导致磨牙”。加上这项研究没有说明调查对象是否使用驱虫药，这个细节可能会对结果产生巨大的影响，使得结果的可靠性下降；其次，这些研究都仅关注了磨牙与非磨牙人群中的寄生虫感染率，如果能从肠道寄生虫感染与非感染人群的磨牙症发生率的角度来分析会更全面。可见，想要确切回答这一问题，恐怕还需要更多、更优质、更有针对性的研究。

因此，用磨牙来推测儿童是否感染寄生虫，甚至指导驱虫药的使用是很不可取的。目前，肠道寄生虫的检验手段成熟准确，到医院做检查，在医生指导下用药更为稳妥。至于磨牙症，如果严重的话会对健康不利，因此最好也去医院寻求缓解之道。

结论： 虽然依据目前的证据并不能得出“磨牙一定与肠道寄生虫无关”的结论，但仅凭借磨牙症状就胡乱使用驱虫药物是绝对不可取的。肠道寄生虫目前的检验手段已经很成熟准确，到医院做检查，在医生指导下用药更为稳妥。如果遇到严重的磨牙问题，也不妨去医院寻求帮助。

民间还流传一些检测蛔虫的偏方，例如说“指甲上有坑就是有蛔虫”，或者把面部、指甲上的白斑称作“蛔虫斑”，作为蛔虫检测的依据。这些方法并不靠谱，现代医学也都不支持。详细的请访问：果壳问答的解答

延伸阅读：磨牙症的危害与防治

尽管“发声”者自己不一定能听到，但磨牙的声响独一无二，令“听者”难忘。不过人们之所以关注磨牙绝不仅仅是因为半夜惊悚的声响，而是因为其确实对健康不利。

磨牙可能引起牙齿的磨损、畸形甚至断裂。除了牙齿本身的问题，磨牙还可能导致颞下颌关节紊乱病（主要症状包括开闭口运动异常、弹响，关节周围疼痛，头颈痛等）、耳部等不适或牵涉痛；还可能对患者本身及伴侣的精神状态造成影响[6]（患者是累的，伴侣是被闹的）。

针对磨牙症的治疗主要目的在于缓解疼痛，减少口腔破坏，预防磨牙发生。如果磨牙症状较轻，应该注意避免生活中的压力因素，调整生活方式给自己减压；如果症状进一步持续且无好转时，应当及时寻求专业医疗帮助，心理咨询、口腔咬合干预、药物辅助等多种手段都能够取得较好的疗效[1]。

[注]	人体内的寄生虫分两类，一类称为非致病性寄生虫，在正常情况下并不对人体健康造成危害，如结肠内阿米巴（ Entamoeba coli ）、微小阿米巴（ Endolimax nana ）等；另一类是致病性寄生虫，指的是会对人体造成健康危害的寄生虫，儿童人群中最为常见的有蛲虫（ Enterobius vermicularis ）、兰氏贾第虫（ Giardia lamblia ）[4]。

参考资料：

[1]	(1, 2, 3) Shilpa Shetty et al. Bruxism: A Literature Review, J Indian Prosthodont Soc., July-Sept 2010, 10(3): 141-148

[2]	(1, 2, 3) Diaz-Serrano et al. Is There an Association Between Bruxism and Intestinal Parasitic Infestation in Children? Journal of Dentistry for Children-75:3, 2008

[3]	(1, 2) Ahmad R. Bruxism in children. J Pedod 1986;10:105-26.

[4]	(1, 2) Tehrani et al. The Correlation between Intestinal Parasitic Infections and Bruxism among 3-6 Year-Old Children in Isfahan, Dent Res J 2010; 7(2): 51-55

[5]	毛伟长，儿童夜间磨牙原因探讨，实用医学杂志，2003年第19卷第10期1089页

[6]	NIH: Bruxism

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生物节律与癌症

Fri, 15 Jun 2012 09:00:11 +0000

睡眠拖延症患者及昼伏夜出者请注意，最新研究表明，你们这种扰乱生物节律的行为可能会增加癌症的发生率。今晚，早点洗洗睡吧！

图片来自：itb.biologie.hu-berlin.de。

天亮醒，天黑困，到了饭点想吃饭，这些看似稀松平常的事情其实都受到生物节律的调控。生物节律（Circadian）来源于拉丁文，意思是“about a day”（大约一天）。经过在地球上亿万年的进化，人的内源性日节律——也就是生物钟——和地球自转周期同步，大约为24小时。

生物钟能够追踪时间变化并对环境产生“预知性”反应。打比方来说，即使离开了钟表、日照等时间提示，人和动物还是能够在内源性生物钟的指引下“自发”地产生节律行为，例如睡眠、觉醒等。

只是现代人越来越丰富的夜生活与无规律的作息习惯正在破坏着生物节律。而有研究表明，扰乱生物钟可能会增加乳腺癌的发生率。

节律紊乱癌症发

流行病学研究发现，夜班较多或夜间工作时间较长的女性，乳腺癌发病率有轻度升高。从癌症预后来看，生物节律紊乱者的预后明显不如节律正常者。

对此，一种解释认为，夜间过度暴露于灯光之下会导致褪黑素分泌减少（褪黑素参与调控睡眠、免疫、衰老等多方面生理活动，其分泌具日节律，夜间达到最高浓度水平），从而增加了癌症易感性。

但褪黑素的减少究竟是如何增加癌症易感性的，科学家们尚未找到肯定的答案。

激素说不满意，基因说来帮忙

激素水平的解释尚难令人满意，基因水平的研究结果给出了一部分答案。

生物钟的功能是通过某些组织特异性基因的节律表达来一步步实现的，而这些基因被称作生物钟基因。

研究者们发现生物钟基因Per1，Per2在乳腺癌细胞内的表达明显异常。大多乳腺癌患者PER1蛋白的表达都是降低的，这可能是由于外界干预（节律紊乱）导致其启动子甲基化所导致。而由于PER1蛋白参与DNA损毁修复，因此实验室条件下PER1蛋白的过度表达能够抑制癌细胞系的生长。

目前已知雌激素受体α亚型（ER-α）的表达失控会导致乳腺癌的发生，而PER2蛋白能够与之结合并降低其转录活性及产物水平从而减少癌症的发生。动物实验也表明，Per2基因敲除可导致恶性淋巴瘤的发生。与之相反，若是让Per2基因在癌细胞中异位表达，则癌细胞的生长、分裂会受到抑制，甚至被诱导凋亡。

从以上结果来看，Per1和Per2基因可能在细胞中起到了抑制癌变的作用。

除此之外，一些细胞周期基因的表达也受到生物钟的调控，生物节律的改变可能会引起这些基因表达紊乱从而使得细胞分化出现异常，最终导致癌症的发生。

节律给药效果好

虽说目前对生物钟影响癌症发生的具体通路大多停留在假说阶段，近年内通过生物钟基因治疗进行癌症干预的可能性尚小；但如何根据节律给药，达到药物最好疗效并尽量避免副作用的产生，正是目前临床研究的热点。

目前已经发现非霍奇金淋巴瘤等多种癌症存在对药物敏感的时间窗，窗内给药能显著增加药物对癌细胞的特异消除。超过30种抗癌药在不同时间点摄入其药效差异可高达50%。5-氟尿嘧啶等抗癌药的节律注射已经在临床上显现出非常好的药效并且能够降低副作用的发生。

尽管抗癌药的节律给药仍多处于临床实验阶段，但以上结果还是让人们看到了明亮的希望。

正文之外的小知识：

生物钟的三大特点：

可调控：生物节律可接受外源信息并与之同步；
自我维持：即使在没有任何外源刺激的前提下，它仍能够保持其节律性；
相对温度不敏感：在一般常温下即使温度发生一些变化生物钟的节律并不受影响（否则想象一下，一个降温，节律就变了，直接hold不住啊！），当然冬夏如此大的温差对生物钟的年节律是有作用的。

参考文献:

[1]	Sahar, S. and P. Sassone-Corsi, Metabolism and cancer: the circadian clock connection. Nat Rev Cancer, 2009. 9(12): p. 886-96.

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外科大夫的庆祝派对

Wed, 13 Jun 2012 09:00:58 +0000

在荷兰，医生绝对是一件值得骄傲的职业，想要在如日中天的外科寻得一职更不简单。要做一名外科大夫必须经过6年的外科轮转培训。最近几年想要申请像鹿特丹这样热门地区的外科培训生，几乎要求临床、科研双博士学位齐备了。如果能在这里获得培训生资格，那对任何立志于在手术台上抛洒青春热血的医生而言，都是一个天大的喜讯。曾经我在文章中介绍过的女同事，Eva，她成功入选了今年新一批外科培训生名单。

世界各地庆祝喜事有着不同的方法，中国人习惯于请客吃饭，而荷兰的方式是开派对。当然，在荷兰最常见的所谓的“派对”可能和不少人实际想象中的那些每个人都烂醉如泥的疯狂派对有所不同，它是一种介于派对和社交聚会之间的活动。找个酒吧（而非夜店），大家不必身着正装，以喝啤酒聊天为主。这样的派对一般情况下大家并不会喝醉，而已酒至半酣为最佳状态。

在鹿特丹地区，每当公布新的外科培训生名单时，总是有一个派对。5月16日医学中心为这一批培训生举办了庆祝派对，所有外科的住院医和研究生都齐聚一堂，为新培训生庆祝。

在派对上，医学中心的外科培训负责人会宣布新一轮的培训生名单并一一介绍。此外，他还会给每个新人送上一个小礼物：一把小刀。Eva向我解释说，因为新的培训生都是“新人”，所以医学中心和负责人“信不过”他们，就送一个只能削土豆的小刀，等到他们培训完毕之后外科技术过硬了，那时候就会送他们一把切肉的大刀。

Eva边说还边向我“亮剑”，拔出小刀给我看。那确实是一把再普通不过的削土豆的小刀。要是自己去超市买来的话很可能就被随便扔在厨房的某个角落，但这把好命的小刀却一定会被Eva还有其他的新培训生珍藏。

除了具有“深意”的礼物，每次庆祝派对都有一个有趣的主题。上一次培训生庆祝派对的主题是达人秀，外科培训负责人扮演达人秀的演员，三个入选培训生则成了评委。这次的主题是101忠狗电影。在派对的宣传海报上面，负责人被画成了电影里巫婆的模样，而六个入选培训生则成了一只只小斑点狗。在派对现场，六个培训生戴着狗耳朵头箍，即便在酒吧拥挤的人群中也依旧耀眼夺目。当六名新培训生一齐站在酒吧的小舞台上接受“巫婆”的点名时，台下爆发出一阵阵的尖叫和掌声！

这样的庆祝派对并不是在每个地方都有，据说在荷兰所有的医学院里面，只有鹿特丹医学中心会组织统一的庆祝派对。

对了，尽管派对是医学中心组织的，但“小气”的荷兰人可是不愿意花公款来消费这么大量的啤酒的，所以派对的开销是新的培训生请客买单的。作为在荷兰的高收入群体来说，这笔大出血对于这些准外科大夫而言也真是一个愿打一个愿挨的了。

原文已发表于2012年6月1日《东方早报》，转载请注明。

女孩，你抽的不是寂寞，是烟

Mon, 11 Jun 2012 09:00:29 +0000

尽管已知香烟对健康的危害，女性烟民的数量依然有增无减。为什么女性吸烟越来越多，女孩们抽的真的是“寂寞”吗？

图片来自http://www.hudong.com/wiki/戒烟完全手册

在我们父母一辈中男性吸烟者绝不少见，甚至超过半数；但女性吸烟却是凤毛麟角。然而，这年头似乎越来越多年轻女性加入烟民大军，抽烟“似乎”非但算不上恶习，还挺有范儿！

隐藏在这背后的，其实是烟草厂商的汗马功劳。有分析认为男性吸烟率已经饱和并开始下降，烟草市场可能出现衰退；可想而知，“只为特别的你而存在”的女性卷烟应运而生。

烟草业针对女性推出大胆且有诱惑力的广告，偷换概念，采用平等、独立、解放、性吸引力、苗条、魅力和美貌作为广告创意，蛊惑人心。骆驼、英美、大卫杜夫等国外烟草品牌纷纷推出“女性终极时尚配件”，一步步打开女性烟草市场。

上述针对女性的种种宣传策略效果十分显著。1970年后，西班牙中青年女性吸卷烟人数快速增长，与针对女性的烟草广告陡增相吻合；在进行大胆的商业宣传之后，日本女性吸烟人数从1986年的8.6%增至1991年的18.2%。

除了烟草厂商的“努力”，流行文化对误导女性吸烟也起到了推波助澜的作用。女性抽烟的形象在影视作品上大行其道，不少女主角在“心灵受创”的时候便躲进云雾之中；在另外一些作品中，女性抽烟似乎也暗示着女权和力量：姐不是好惹的！于是女性观众便在荧幕下模仿，或是燃烧寂寞；或是宣誓力量。

三十年代奥斯卡影后玛琳·黛德丽（Marlene Dietrich）在电影《摩洛哥》中的造型。她所塑造的男装女穿以及吸烟的形象被影迷奉为经典。图片来自：http://women.sohu.com

在各种因素的共同作用下，发达国家的女性吸烟率一路上升，几乎追平男性。近年来，英国有23%女性，25%男性吸烟，跟在荷兰看到男女吸烟率类似。而与发达国家相比，发展中国家女性吸烟率平均“仅”为 9%。值得注意的是，这只是“目前”。不难想象，烟草集团的魔爪几乎一定会伸向这批极有潜力的人群。世界卫生组织估计，到2025年，全球女性吸烟率将升至20%；其中，中国这个巨大的市场更是让人垂涎。

女性吸烟，危害两代

吸烟有害健康，妇孺皆知。由于男女在身体构造、功能代谢、神经功能、激素作用等多方面的不同，吸烟对女性的危害综合来看可能比对男性的危害更大。

相对男性烟民，大量研究显示，吸烟对女性呼吸循环系统的危害高于男性：女性出现肺气肿和慢性支气管炎等的危险更大，肺功能下降风险更高；发生肺癌的危险也高于男性烟民，比终生不吸烟的人高出13倍。包括中风、主动脉瘤破裂等心血管事件的死亡率在女性烟民中也更高，发生动脉硬化的几率约为男性的2倍。更年期之后，由于体内激素的变化，吸烟的女性发生冠心病风险更大。

女性是孕育生命的海洋，任何污染都有可能对女性本身及下一代造成伤害。比如，由于药物的相互作用，吸烟的同时长期服用短效口服避孕药可大幅度增加妇女心梗的风险，美国食品药品管理局（FDA）明确要求口服避孕药说明书上注明这一点。此外，女性吸烟还会加快衰老，影响女性生理周期，导致月经异常、痛经、更年期提前等；还可能引起乳腺癌、子宫内膜癌等妇科相关癌症。

孕妇吸烟则易引起自发性流产、早产、死产或宫外孕，严重影响胎儿发育，导致低体重婴儿等；孩子出生以后，母亲吸烟所制造的二手烟环境还会对下一代的健康造成更为长久的威胁。

比起男性，女性更难戒烟

有人说，女人是冲动的动物。这句话是否正确暂时搁一边，但针对女性烟民的研究确实表明：戒烟过程中女性更有可能因为“一时冲动”而再次吸烟。

国内外的一些调查都显示女性烟民更多通过吸烟来缓解自己的负面情绪。压力、焦虑、抑郁等精神症状本身在女性人群中发生率就较高；在戒烟过程中，女性主观感受到的压力、焦虑等情绪更多，她们对于烟草的需求也会更强烈，戒断症状要比男性更严重。

因此，针对女性烟民而言，戒烟绝不仅仅是戒除尼古丁成瘾这么单纯。科学家们已经越来越多地呼吁关注女性烟民在戒烟过程中的心理因素；研究人员试图针对女性的特点制定个性化的戒烟方案，例如心理疏导，抗抑郁药，饮食控制等方法，但其效果还需要更长时间的实践检验。

尼古丁替代疗法，不太有效

戒烟的方法多种多样，“多种多样”就说明没有特效手段。别以为尼古丁替代疗法就是救命稻草，其实，它的作用很有限。

尼古丁替代疗法包括尼古丁口香糖、喷剂、皮贴等等，其原理其实就是通过给予戒烟者其他尼古丁制剂从而减少对烟草的依赖，从而逐步完成戒烟。尼古丁替代疗法的短期效果已经得到了肯定(具体请阅读：“尼古丁替代疗法能戒烟吗？”)，但是近期一项哈佛大学主持的回顾性研究却对其长期效果提出疑问。从结果来看，此疗法似乎并不比其他方法更有效。

对女性烟民来说，尼古丁替代疗法也不是特别理想，对其原因有不少解释。一种分析认为这是由于尼古丁在女性体内代谢速率更快；还有更新的观点认为女性吸烟常常不如男性大口，所以吸入的尼古丁量小于男性，也就是说，尼古丁成瘾在女性烟瘾中所占的比例值得重新思考，行为学戒断和心理戒断可能来得更为重要。

女式香烟更健康？误区！

除了针对女性市场进行拓展，烟草行业还一贯利用误解使人们产生错误的观念。最常见的误解认为焦油含量低的烟草危害小（女式香烟普遍焦油含量较低）。这是一个已经被证否的观点，近年来的流行病学数据显示，低焦油卷烟并不减少肺癌及心血管疾病风险。

另一个误解则是，薄荷味（或其他特殊口味）的烟草危害更小。而事实是，薄荷味等特殊口味的香烟危害同“正常香烟”无异。而且，调查还发现，在美国黑人群体中，吸薄荷口味香烟的人要比吸非薄荷口味的人更难戒除烟瘾（具体请阅读“薄荷味香烟对公众健康的影响”）。这些误区贻害无穷，研究发现，女性吸烟率（包括曾经抽烟后来戒烟的）的升高和“女式特制卷烟”的出现、以及所谓“低害卷烟”的错误概念有直接关联。

作者的话：对个人来说，吸烟是一个健康问题；而从社会角度来说，包括商业、传媒、政治、行政法规在内的整个大环境则更多地影响着民众对于烟草的态度。然而为了自身和下一代着想，不管是女性还是男性，不管受烟草的伤害更大还是更小，都应该早日戒烟。

参考资料：

本文大部分数据资料来自烟草控制组织新探健康发展研究中心

关于女性戒烟的延伸阅读：

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2947036/?tool=pmcentrez

http://www.npr.org/templates/story/story.php?storyId=106461484

http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/569274.stm

Pogun, S. Sex differences in brain and behavior: emphasis on nicotine, nitric oxide and place learning. Int J Psychophysiol 42, 195-208, doi:S0167-8760(01)00168-4 [pii] (2001).

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正文之外的小知识：

外科大夫的庆祝派对

女孩，你抽的不是寂寞，是烟

女性吸烟，危害两代

比起男性，女性更难戒烟

尼古丁替代疗法，不太有效

女式香烟更健康？误区！

新英格兰医学杂志评析中国医改进程孰是孰非

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