医改的讨论总是花大笔墨在医生、保险公司和政策上，却鲜见关注护士的文章。而本期NEJM的两篇观察则将医改讨论的重点投向了护理行业。

在美国，由于初级保健需求的增加，以及护士的公众吸引力的提高，护士在初级保健中的作用逐渐得到了重视。许多研究证据表明，一些初级保健工作，如健康教育、疾病预防、初步诊断和许多常见慢性病的管理，这些工作由护士来做和由医生来做的安全性和效果是相当的。这样也能从一定程度上减少医疗的开支，而且，培训一名护士的成本和时间要远远小于培训一名医师，培养一名医生的投入可以培养3-12位护士，而且会更快。鉴于此，美国医学研究所（IOM）提出，要扩大护士在初级保健工作中的执业范围。

然而阻碍护士执业范围扩大的主要障碍源于各个州对护士执业范围的限制不统一。这就造成了护士倾向于从限制严格的州到宽松的州去工作，从初级保健行业流向专业护理，导致了一部分护理人才的流失。

同时，护士教育也面临着考验。美国医学研究所要求到2020年，有至少一个本科学位的护士比率应从目前的50%上升至80%。但由于经费困难和师资短缺，在未来10年内，护理学校将有一半的教师达到退休年龄，约有50万护士会因退休而离开，大量的减员暗示着护士劳动力有可能会增值。

虽然对护士的需求仍在迅速增加，每年从护理学校毕业的学生数量仍没太大变化，大约为每年8000人。

尽管需求旺盛及良好的毕业率及就业机会，为什么高级注册护士的毕业率仍然停滞不前？为什么仍有若隐若现的护理教师不足的问题？答案很简单，但解决方案很难：为获得高级注册护士职位或教师资格，大部分护士在完成基础教育后须返回学校再读取两个或多个附加学位——这对于大多数执业护士来说是不可行的前景。

公众提供给护理教育经费必须用于基础护理教育的改进，就像公众提供给病人护理服务的公共资金必须用于卫生保健服务一样。

来源：《新英格兰医学杂志》2011-1-20  观察

Broadening the Scope of Nursing Practice. Julie A. Fairman, John W. Rowe, et al. N Engl J Med 2011; 364:193-196

Nurses for the Future. Linda H. Aiken. N Engl J Med 2011; 364:196-198