终末肾病（ESRD）是一个费时费力费钱的疾病，除了给患者带来终身痛苦之外，给家庭、社会也带来了很大的负担。针对ESRD，透析和肾移植是有效的治疗方案，但其昂贵的花费成了政府和医保机构不得不考虑的问题。来看看美国医疗保险计划针对ESRD的方案有怎样的故事。
美国医疗保险（Medicare）是一个美国政府管理的社会保险计划，为满足特定条件的65岁以上的老年人提供健康保险，此计划起始于1965年。为了能够享受医疗保险，患者必须向此体系交付足够长时间的保险费，或者是这类患者的配偶、受其抚养的孩子，才能获得”完全被保或当前被保“的资格。1972年社会安全修正案将其供保范围扩大到残障人士。除此以外还提出需要透析或肾移植的慢性肾病患者必须被认为是残障人士，才能享受医疗保险A部分和B部分。
这项计划的受益面很广。在2008年，超过112000的终末期肾病患者满足不同的受保条件（老年、残障、终末期肾病）。2008年底大约548000患者在接受透析，但是大多数并没有享受医疗保险，原因是他们没有达到初始等待时间或是因为他们已经接受了肾移植。据有关部门分析，终末肾病的医疗保险受益人占所有受益人的1.3%，却花费了所有医疗保险费用的7.9%。
为何这样一种特定疾病的完全承保被列入了美国法律？这个故事起始于第二次世界大战，在纳粹占领的荷兰，Willem Kolff发明了人工肾，1947年他的美国之行使得改良版的人工肾得以发展，并运用在彼得本特布赖海姆医院。19世纪50年代早期的朝鲜战争中，这台改良版的人工肾在治疗急性肾衰中发挥了巨大作用。1960年，在西雅图华盛顿大学医院，Belding Scribner 和Wayne Quinton发明了植入式动静脉短路，这使得患者与机器的反复连接成为可能并将引入了慢性肾病的透析治疗。19世纪60年代，肾移植也出现在慢性肾病的治疗中。透析和肾移植这两种治疗方法相辅相成，各自有所发展。实践证明这两种方法是有效的，却是昂贵的。于是中心问题就变成了治疗效果、患者的康复和生活质量，以及最中心的问题——医疗花费。
起初，只有退伍军人管理局（Veterans Administration ，VA）有资格直接为患者付医疗费，公共卫生署只能提供研究、培训和示范。究竟谁具有直接为患者付医疗费的法定权限，这是美国人面对终末期肾病几十年来最棘手的问题。意识到问题的急迫性之后，财政预算局在科学技术办公室的帮助下，召集了一个由肾病学家、移植专家和经济学家组成的专家组，来检验VA和所有与透析和肾移植有关的联邦政府机构。1967年11月出台了专家组的报告，建议设置由修改医疗保险条例提供资金支持的国家治疗计划。为了提高临床治疗效果和减少医疗花费，更提倡移植而不是透析，提倡家庭透析而不是专业中心透析。家庭透析是一个降低医疗花费和增加治疗途径的好方法。截止到1972年社会安全修正案颁布，已有40%接近10000例的患者在家接受透析治疗。
医疗保险关于肾病的修正案源自临床效果的累积效应、持续的拥护和联邦政府先前的回应。许多州政府也颁布计划帮助肾衰患者。于是透析和肾移植中心的数量稳步上升，包括相关医务人员的配备。媒体对此也不遗余力的宣传和报道，这些故事不可避免地引起了国会和立法机关的关注。
1971年11月，一位病人在众议院筹款委员会的听证会上接受短时透析。许多人认为这一事件对1972年修正案通过起了关键性作用。这是一个处于事业顶峰的有家室的男子，不幸患上肾衰，在政府的帮助下他可以复原并重新参加工作、创造价值。由此可见，不能救人一命的道德代价比提供治疗造成的经济花费要大得多。因而最终，终末期肾病被纳入医保范围。
于是自从1972年起，肾病的治疗发生了许多的改变，许多人建议我们应该少用透析治疗。越来越多的数据表明，对于有些合并症较多的老年肾病患者，透析并不能增加生存率。不过，对这方面的考虑应该慎重进行，正如2009年关于“死亡小组”的争论表现的那样，这类问题很容易引发政治争议。
来源：《新英格兰医学杂志》2011-2-16观察