甜甜圈洞”——一个表面诱人，实则暗藏陷阱的名字，诚如它所指代的美国老年人医疗保险制度（Medicare）的缺口。老年医疗保险制度的D部分保额高，覆盖面广，广受好评。按D部分的标准，基本起付线以内的花销需患者自行承担，一旦超过这个起付线，额外费用则可按75%的比例报销，但这有一个保额上限，如果超过了这个上限，超出部分则需患者自行承担——这便是D部分中的保险缺口，即“甜甜圈洞”，一旦医药费超过了保障额度的上限，患者将面临的则是一笔巨额开销。
这正如一个甜甜圈——它里外都是空的，只有当你吃中间那一部分的时候，才能尝到甜头。老年医疗保险制度的D部分也是如此，最低和最高的药费都不覆盖，它只覆盖中间的。
自D部分政策实施以来，药物使用率有了广泛提高，慢性病患者对医嘱的依从性变好了，患者的计划外开销也减少了，还有报告说其对疾病预后也有积极作用。但不连贯的保险模式让大多数老年人觉得费解，也让他们不敢无所顾忌地按医嘱服药。有研究显示，一旦超过保障额度，病人就会减少用药，最终的药物使用状况与无医疗保障的患者无异。
为了堵上这个缺口，联邦政府于2010年3月出台了《平价医疗服务法案》（Affordable Care Act ，ACA)，计划在2020年前解决问题（见图）。
2010年，陷入“甜甜圈洞”的参保者将收到一张$250的支票作为弥补。从2011年起，这部分患者品牌药开销的50%将由相应制药厂支付，无商标药的开销则由政府承担7%，并逐年增长7%，直到2020年在增长12%，最后达到75%的比例。同时，联邦政府还会从2013年开始对品牌药的购买进行补助，并逐年增长直到2020年达到25%。此外，在2014到2019年间，保障额度也将逐渐升高，于2020年达到现代化医保法案中规定的水平。至此，“甜甜圈洞”就成功填补上啦！——当超过基本起付线后，参保人将获得75%的报销比例，直至达到新的保险额度，之后便将获得95%的保障比例。
前景固然光明，但由于ACA提出的方案如此复杂，老百姓很难理解，或许到2020年以前都需要对参保人进行指导以保证其获得最大利益；同时，该项法案也引起了很大争议。
不管怎样，扩大保险覆盖面的初衷一定是促进性价比高（即花同样的价钱能起到最好的效果）的药物的使用，同时减少浪费。但是立法者为使其制定的法案更容易通过而与制药商建立了合作关系，这样制定出来的法案无疑会增加处方药的使用，违背了法案的初衷。
参保者今年收到的$250的支票也只代表一种政策趋向，这种共同付费的模式实际上对药物的购买和使用产生不了多大影响。尤其眼下金融危机，好不容易得到一笔钱，老百姓哪会用来买药呢？
更重要的是，品牌药按50%报销，而无商标药的价格却不能同步下降，这并非一个正确的决策。当出现计划外开销时，患者会开始琢磨他们使用的药品，寻找性价比更高的药物，这不仅会减少他们的开销，也会给政府减轻由“甜甜圈洞”带来的负担。但如果品牌药和无商标药自费的比例不一致，患者就容易选择自费比例低的昂贵的品牌药，无形中也给政府增添了经济负担，最后这些增加的费用可能还是会回到患者身上，就像D部分政策中的“甜甜圈洞”。此外，给品牌药人为定价，又缺少相应的调控机制的话，又怎能保证药商们不会提高药价来弥补他们的损失呢？
此外，ACA的方案那么复杂，十年时间那么长，很容易让老百姓觉得漫漫无期不报指望，而且也会影响他们对治疗方案的客观认识。
然而，不完美不一定代表不好，尽管有种种不足，ACA还是能够促进老年人的健康水平。在今后的10年里，医生，护士，药剂师，甚至政府及药商都需要帮助老年患者理解这项措施并做出正确选择。
首先，医疗单位和患者都要认识到“甜甜圈洞”仍然存在，一旦超过了这个额度，患者则需自行承担医药费。因此，医务工作者需要常规询问患者的花销，看是否已超过限额，并留意这些经济负担是否已影响到患者对治疗的依从性。
其次，超过保险额度时，无商标药往往比品牌药对患者更有意义，因为不论报销比例如何，无商标药的价格都远远低于品牌药。因此，要鼓励患者使用性价比高的无商标药，这将减轻患者和政府的经济负担。
最后，医保方及药商需指导教育患者，使他们更好的理解这项政策。在逐年变化的报销比例中，须确保患者对此项政策仍有信心，并使他们认识到，他们会成为掌控自己健康的明智的消费者。
来源：《新英格兰医学杂志》2011-2-17 观察
Time to Fill the Doughnuts — Health Care Reform and Medicare Part D. William H. Shrank. Niteesh K. Choudhry.NEJM 2011；364（7）：598-601