本期NEJM围绕“HIV感染者并发结核病时，如何判断抗反转录病毒治疗时机”这一主题，进行了详细的讨论。本文将介绍一项在南非进行的临床研究的最新结果，或可与其它研究互为印证和补充。

抗反转录病毒治疗（antiretrovirus therapy, ART）目前已成为针对HIV感染的基本治疗方法。一般情况下，患者一旦确诊便应及时用药。但对于合并结核病的患者来说，如何在抗结核治疗的同时进行ART还需要进一步讨论：过早的开始ART将使恢复中的免疫系统对尚未被完全清除的结核杆菌产生免疫应答，引发一系列严重的炎症反应甚至病情恶化，临床上称之为免疫重建炎症反应综合征（IRIS）；而一旦错过合适的时机，又将影响ART的疗效。虽然WHO在2009年发布的指导意见中，仍然建议在抗结核治疗开始后尽快开始抗病毒治疗，但越来越多的临床研究结果对此提出了质疑，并提出了一些更具有操作性的整合治疗方案。

Karim等人在南非进行了一项包含642名HIV感染合并肺结核患者的临床随机对照试验，选取了三个时机开始进行ART，即抗结核治疗开始后4周内（早期组）、强化期结束后4周内（晚期组）及完全停用抗结核药物后。之前发表的结果已经证实，抗结核治疗结束后再开始ART将大大提高患者的死亡率。那么，前两组患者的疗效及预后是否有明显差异呢？

最新的结果表明，在抗结核治疗的早期或晚期开始ART，并不影响患者艾滋病发病率及死亡率，两者对肺结核的疗效也没有明显差异。但早期组患者IRIS的发生率明显高于晚期组（分别为20.1%和7.7%），非IRIS副作用也较晚期组明显增多，导致更多的患者需要换用其它种类的药物以继续治疗。那么，对于这样的患者，抗结核治疗巩固期是否是开始ART最合适的时机呢？

Karim等人进一步研究了免疫系统受损程度对上述结论的影响，结果发现，对于CD4⁺ T细胞计数≥50/mm³的患者，晚期组确实可以在疗效相同的情况下减少IRIS发生率；但对于CD4+ T细胞＜50/mm3的患者，晚期组的预后明显不如早期组，死亡率和艾滋病发病率约为后者2.5倍。这说明，但T细胞严重减少时，维持并恢复机体免疫系统应成为比预防IRIS更重要的考虑。

综上，该研究表明，对于合并肺结核的HIV感染者，应在评价机体免疫系统受损程度的基础上综合分析，选取不同的时机开始ART，不应采取统一的标准。而关于划分标准的选择，还需要进行进一步的研究和探讨。

来源：《新英格兰医学杂志》2011-10-20 原始论文

Integration of Antiretroviral Therapy with Tuberculosis Treatment. Salim S. Abdool Karim, et al. n engl j med 365;16.