前几日，新浪网友“六日弓长”发微博称，她母亲在“7•23”动车事故中受伤住院，做了各项检查，诊断为腰椎压缩性骨折。住院期间老人一直胸疼，医生认为是软组织损伤，但直到第53天做了三维重建才发现，她母亲竟然肋骨断了13根，现在都已长出骨痂。
“六日弓长”的微博
肋骨断了13根竟然2个月都没发现？对于这样惊人的消息，很多人无法相信，从各个角度提出了质疑。大家觉得，肋骨断13根不可能查不出来，一个胸部正片就能查出来；而且这样的骨折极其疼痛，正常人不可能有这样超强的忍耐力；再说，肋骨断这么多胸腔自然会塌陷，一目了然，摸也能摸出来；而且还会影响呼吸，医生立刻就能发现；软组织挫伤和肋骨断了差别太大，不可能误诊；再有网上的资料说肋骨4周就能愈合，现在快8周了还没愈合绝不可能……
可是，这一切难道真的都没有可能吗？六日弓长真的在说假话吗？虽然她在微博提供的信息少且含糊，难以拼凑出事情的全貌，但是根据已有线索，果壳健康站请骨科和放射科医生进行分析表明，这一切是有可能的，事情也许并不像网友想的那样不堪。
肋骨骨折有可能忍耐53天的疼痛吗？
通常肋骨骨折会剧烈疼痛，具体到这个病例中，到底多疼并不好说。不过，因为该患者临床诊断为软组织损伤，本人也一直在说胸疼，那么医师有可能会给予镇痛。一般来说，肋骨骨折都应予以镇痛，因为充分镇痛可明显减少并发症和改善预后[1]。
肋骨骨折如果没有气胸、血胸、呼吸困难等等手术指征的话，大都会进行保守治疗，简单说就是卧床休息等它自己长好。
有可能13根肋骨骨折外表却丝毫看不出来吗？
这是有可能的。其一，这13处骨折可能都不严重，都为单纯闭合骨折，没有错位，不会造成明显畸形；其二，在骨折时断端肌肉受到刺激，发生痉挛，就像一个三明治一样将断端夹紧固定，从而不发生胸腔塌陷。经过2-3周，骨折周围肉芽组织形成时，断端就相互连接了，进一步减少了塌陷的可能性。
有可能只是骨裂、而非骨折吗？
医学上没有“骨裂”这一名词，只要“骨的连续性或完整性受到破坏，强度及其功能也受到破坏”就是骨折。有的骨折断端保持相对位置不变，没有错位畸形和碎骨片，在X线上只表现为一条细细的骨折线，就是民间口头上的“骨裂”，是一种较轻型的骨折。
X光和CT有可能查不出肋骨这么多处骨折吗？
一听说是肋骨骨折的误诊，放射科几个医生都开始诉说自己的血泪史……
胸部X平片是诊断肋骨骨折的良好工具，但也很容易出现误诊和漏诊。许多因素会影响X片报告质量，比如：
床旁胸片：这是指为方便患者，在病床旁拍摄的胸片，有可能因为机器分辨率不够、患者姿势不正确、角度不正确等原因，漏诊某些骨折病灶。
异物遮挡：患者在拍摄胸部平片时若没有摘掉胸前的金属物，或者体内有金属植入物如心脏起搏器、脊柱内固定物等等，都可能遮挡骨折线，引起平片的漏诊；
错位的断端在X片上重叠：当骨折断端由于肌肉牵拉缩短时，可能出现相互重叠的情况，此时在X线的“前后位”（X线在前后方向垂直穿透人体）片上，骨折线就会被掩盖，显示为“连续”的肋骨，这种情况经常发生；
此外，拍片时是否屏住了呼吸（呼吸运动对胸片也能形成干扰）；拍摄时是否曝光不足也都是影响判断的因素。
除了拍片时的影响因素，一些特殊的骨折也会使X片难以诊断：
肋软骨骨折：肋软骨是连接肋骨与胸骨的软骨部分，其密度与软组织相近，在平片上不能显影，因此无法从胸部平片判断软骨骨折；
青枝骨折：所谓青枝骨折就是指骨头如嫩绿的柳树枝，折而不断，虽然一侧骨折但另一侧骨质依然连续，如果没有明显的形状改变，是不容易在平片上发现的，尤其在肋骨本身就是弯曲的情况下，就更难判断了；
无错位的骨折：如果骨折对合良好，痉挛的肌肉能将断端固定，就像夹紧的三明治一样，骨折可能不发生错位，平片上依然表现为连续一致的骨，在肌肉分布均衡的肋骨，这种情况尤为多见；
此外，第1-3肋骨的骨折较少见，且有锁骨的阻挡，容易漏诊误诊；胸壁软组织损伤形成的皮下血肿等可能掩盖骨折线；还有解剖上的问题，比如肩胛骨、胸骨和心脏可能造成遮挡，肋骨近脊柱处的骨折有时难以发现等。
CT可以看成是“加强版”的X平片。由于X平片摄影时所有组织的影像都重叠在一起，大大降低了分辨率，人们发明了X线断层扫描的办法，将薄至数毫米厚的组织影像呈现出来，大大减少了组织重叠影，看到很多平片看不到的细节，减少了漏诊误诊。
不过在这个病例中，为什么医院起先没有发现肋骨骨折，具体原因还得从患者的原始胸片上分析。
三维重建有可能比x光片更容易查出骨折吗？
X平片与CT之所以让人难以理解，就是因为需要通过平面的影像，来还原患者立体的解剖结构变化。这不仅要求懂得影像学的原理，还需要学习正常的断层人体结构、异常的病理变化，再加上非常好的空间想象能力，才能准确区别正常与病变。
医学三维重建(three dimensions reconstructure)是一种比CT更加直观的影像学检查，简单来说就是用CT扫描获得人体每一层的解剖结构信息之后，运用计算机软件，通过复杂的计算，将这些信息组合起来，还原为具有立体视觉效果的三维图像。
医院CT扫描厚度一般为5毫米，一次胸部CT大约扫60-70个切面（看胸廓情况而定）。而在三维重建中，扫描厚度是0.625毫米，一次肋骨三维重建大约扫200-300个切面——扫描精度大大提升，诊断的准确率自然也随之提高。这就是为什么在这个病例中，患者X线没有发现骨折，却在三维重建中发现骨折的原因所在。
【CT示例】这是左肩胛骨骨折，合并左第2-5肋骨骨折的CT图像。[2]
【三维重建示例】这是三维重建的图像，诊断为“左侧第4肋骨后段及第4-6肋骨腋段骨折（图中红圈所示），其中第4肋骨腋段折端明显错位，左侧多发肋骨骨折”。[3]
软组织挫伤有可能掩盖肋骨骨折的诊断吗？
疼痛是肋骨骨折的主要症状。肋骨周围的“骨膜”组织中分布着丰富的感觉神经末梢，对压力、张力增加非常敏感。所以当患者进行呼吸运动时肋骨疼痛会更加明显，以至于不敢呼吸、咳嗽。但是当骨折断端没有明显移位，肋骨周围的筋膜、痉挛的肌肉会将骨折处自然的固定，一定程度上减轻了疼痛的程度。
但是凡是肋骨骨折，都或多或少伴有软组织损伤，而软组织损伤也必定引起胸部疼痛的症状，因为肌肉、脂肪、筋膜等软组织里同样有感觉神经末梢存在。不仅如此，软组织损伤的疼痛也会在呼吸时加重，仅从症状上来讲，两者是很难辨别的。这就是为什么医生在不能肯定存在明显骨折的时候，会诊断为“软组织挫伤”了。
但是疼痛相似并不意味着两者不可区分。有一个简单的辨别方法：如果是肋骨骨折，医生只要在患者胸廓前后加压，引起骨折段的轻微移位，就可以产生非压迫部位的疼痛，这称为“间接挤压试验”；而软组织损伤时，只有直接压迫患处，才会引起疼痛。
对于该患者来说，骨折多达13处，因此“间接挤压试验阳性”是不难查到的。此外，软组织损伤是一个排除性诊断，也就是说，只有当医生明确排除了肋骨骨折、气胸、血胸、肺损伤、心脏损伤等重症之后，仅诊断胸壁软组织损伤才能成立。
若该医生未行详细认真的胸部查体，仅凭胸片就排除了肋骨骨折，造成漏诊，有草率之嫌；但如果查过挤压实验是阴性的（当然在骨折13处的情况下，这种可能性很小），而胸片无明显异常，医生就没有原则上的过错。
肋骨骨折有可能53天里没有痊愈，只长出骨痂吗？
骨折的愈合需要一定的过程，通常在初期形成血肿，在接下来的2-3周内形成肉芽组织，将断端初步连接，减少相对移位。在受伤后4-10周内，肉芽组织会转变为骨痂组织。
所谓“骨痂”，是软骨、骨组织等混合而成的组织，其排列没有正常骨组织那么井然有序的结构，还夹杂着软骨、纤维结缔组织等结构，呈秋刀鱼一样的梭形结构。在以后的日子里，骨痂会进一步改造、塑性，最终形成正常的骨结构。所以，该患者53天长出骨痂是正常的修复过程。
总体来说，在这一病例中，患者虽然发生了多处骨折，但是没有出现呼吸困难、胸部出血，没有威胁生命的并发症，仅有的症状是胸部疼痛，可以说该患者是幸运的。我们祝愿她早日康复！
参考文献
[1] 肋骨骨折治疗选择及疗效评价，《创伤外科杂志》2009年6月11卷3期
[2] 肩胛骨骨折
[3] 记忆钢板外固定多发肋骨骨折
本文已发表于《果壳网 健康朝九晚五》