我走在病房走廊里,踌躇满志,这是我第一次自己去看病人,作为实习医生,每天都会做一些大大小小的职业生涯里“第一次”的事情:第一次为病人查体,第一次扎血气,第一次上手术……周六这天值班时,带我的上级大夫正忙于处理一位消化道出血的重病人,就让我先去看看7床这个说头痛的病人。比起之前在带教老师的指导下在病床旁的问诊查体来说,这回可是自己独立解决病人问题的时候了。想着想着,我不知不觉地推开门,来到7号病床前,这里躺着一位小姑娘。

“怎么不舒服啊?”我关切地问,同时观察着女孩的神情,试图不放过任何蛛丝马迹。

“头疼…”女孩声音很小,一副无精打采的样子。

“有多久了?”别看这句话问的不经意,它可是值班医生必问的一句,其奥秘就在于,这简单的一问就能帮助医生判断目前病情的缓急。如果患者不舒服的情况是新出现的,有可能预示着病情有了新的变化,需要值班大夫立即查明原因并及时处理;若是一直有的老毛病,就可以给一些临时的处理,同时待上班后主管大夫查明病因即可。有一双能判断疾病轻重缓急的敏锐眼睛,是值班大夫的必备。

“从今天早上就一直难受,之前偶尔也有。”她满脸愁容。

“也许不是什么紧急的情况”,我心想。

看着她有点面熟,我突然想起她就是这周疑难病例讨论的病人,这位十六岁的女孩在最近一个月内每天早上都有恶心和呕吐,这次住院是来查明呕吐原因的。

最开始,医生怀疑她的呕吐是由怀孕引起的,尽管她年龄尚小,但由于她的呕吐时间——每天早晨——实在是太准时了,让人不得不往“晨吐”和怀孕这方面想。然而经医生反复询问,也没问出她有男朋友或者性生活的历史,接着妊娠检查的结果显示是阴性,这就彻底否定了“怀孕”的诊断。

后来,因为她看上去颇为瘦弱且郁郁寡欢,医生怀疑她的呕吐是神经性的,但这种诊断也没有找到其他的证据支持。最后,经过一系列复杂的检查,得出了十二指肠壅积症的诊断,这是一种相当少见的疾病。

此时,这位患有罕见疾病的女孩又出现了头痛,我实在想不出这两者之间有何联系。在对她进行了基本的问诊和查体后,我只能得出这样的判断:这头痛并不是新出现的,看上去仅仅是轻微的头疼,这似乎也不是特别紧急的事,或许是因为心情不好,也许是她昨晚没休息好的缘故。

“看上去没太大问题,可能是昨晚没睡好造成的,好好休息一下,想一些开心的事情,看看是不是能好些,好吗?”我轻轻地拍了拍她。

“嗯,谢谢大夫。”她微微点了点头。

对于一天的值班来说,这只是个小小的插曲。

然而接下来发生的事却完完全全地改变了这个小姑娘的命运,不仅彻底颠覆了她原先的诊断,也令全病房的大夫都措手不及。

周一早晨的交班,周日的值班大夫向病房的全体大夫汇报周末两天各患者的病情变化,当分别交代完各个重病人的病情后,值班大夫突然换了一种口吻说:“7床昨天上午说头疼,十分钟后出现了肢体抽搐…”

“7床!”7床不就是周六头痛我去看的那个女孩吗?我一下子呆住了。

“后来请了神经科急会诊,做头颅CT发现脑部有个直径5公分的占位,考虑是脑肿瘤……”

交完班后,病房里顿时议论纷纷:“原来她的呕吐是这个原因”,“真是可怜,她还这么小”,“幸好发现的还算及时”。

我在一旁听着,心里如打翻了五味瓶:也许,我最大的错误就是在周六早上轻易放过了她头痛的症状,现在再把“恶心、呕吐、头痛”这三个症状联系起来,这不是很明显地指向颅内病变吗?假如我当时能想得远一点,多问一句、仅仅是简单地问一句“你的呕吐是不是一下子喷出来的?”也许就能把她的诊断锁定在不同的方向;如果我能够走得近些,检查一下她有没有神经系统的体征,哪怕就看看她有没有眼底的视乳头水肿,或许就能更早地发现脑瘤的线索。

如果…我想到了更可怕的情况,如果她周日没有出现那次抽搐,她的头痛症状很可能就这么被我放过去了,那么头痛很可能会持续下去,而脑瘤则越长越大,直到有一天她突然出现抽搐、肢体无力或不能言语,甚至是昏迷……

那天上午,女孩就转到神经外科做脑瘤手术了,我后来没再见过她。

临床上的重要事件,很多时候并不是突发的,而是一点点渗漏出来的,在此之前一定会有什么征兆,而要发现这些征兆,则需要更缜密的思维和更敏锐的观察,这一点,也许就是优秀医生的与普通医生的区别。经过这件事后,我开始领会第一堂临床课上,年逾八旬的教授赠与我们的箴言:

想得远点,远点,再远点;

走得近些,近些,再近些。

本文已发表于2011-9-17《东方早报 身体周刊》