从第一天开始学医的时候，老师就会教导我们，病人永远都是一个个鲜活的生命，并连带着一系列复杂的社会关系，背后充满了生动真实的故事，而不仅仅是一个个带病的个体。在与病人交流的整个过程中，个人史往往是其中轻描淡写的一笔，看起来费时而且无足轻重，甚至对医学生来说，也是临床考试中最不需要准备的部分。但就是这样一个貌似简单的问题，在真实的医院中，又会发生怎样的故事呢？让我们来看本期NEJM的这篇观察文章——《个人史——了解鲜活人生的窗口》。
每一个接受过临床培训的医学生都知道，在询问病史的过程中，一定不能忘记的就是患者的个人史（social history），其中包括：婚姻生育情况、职业情况以及烟酒嗜好，在传染病科还会着重关心患者的生活条件、以及居住条件等。这种看似八股的病史询问及病历书写模式，实际上还是以全面把握最有可能影响患者病情的各种因素出发的，比如：职业情况可以排除一些毒物或放射性物质暴露的危险因素，生活水平和居住条件则可以除外一些可能的微生物或寄生虫感染等。文章的作者也提到，询问个人史无非三个问题，“有工作么？结婚了么？抽烟喝酒么？”
当然，这是很久以前的情况了，随着时间的进展，病人们的个人史也开始变得越来越复杂，整个临床医学也受到了来自整个社会环境越来越多的影响，大夫们不仅仅需要关注上面三个简单的问题，还需要关注病人是否有足够的经济实力完成治疗，甚至需要了解各种药物和治疗的价格，以及纷繁复杂的医疗保险政策，再来决定该给什么样的病人什么样的治疗。而与患者的沟通和交流，也慢慢的困难起来，尤其对于医学生来说，询问病史的过程中，遇到一个“难缠”的病人是多么的头疼。但即便如此，在临床工作节奏如此之快的今天，无论是门诊还是住院病人，抓最关键的问题进行询问也成为了对大夫的基本要求，个人史似乎也并没有引起大夫的重视。
不过，相信不少有经验的大夫也告诫过我们，要把病人看做一个个的“人”，而不是只关心他们身上的“病”。本期的NEJM就发表了这样一篇文章，一位肿瘤科的大夫讲述了这样一件她所遇到的真实例子。
这是Ranjana Srivastava大夫开始看门诊之后遇到的第一个病人，相信刚从学生身份转变为大夫的时候，总是充满了激动与忐忑的复杂心情，可这第一个病人却让作者着实吃惊了一下。
这是一位70岁的女性，看上去有些蓬头垢面、眼神扑朔迷离，由于是肿瘤患者，正在接受化疗，这次来看病应该是评估目前的治疗情况，并决定下一步的治疗方案。作者之前与这位患者素未谋面，但简单看过病历后，她认为患者还需要再进行一个疗程的治疗，当然，这家医院的其他大夫了解这个病人。
“你好，怎么样啊？”谈话就这样开始了。
然而此时作者面对的是对方的无奈……“我不知道。”
“你有什么感觉呀？”作者顺势打开了患者的电子病历。
可患者突然就哭了起来……当然，这在肿瘤科并不是十分罕见。作者此时选择了等待，过了一会，作者又同情的问到，“是化疗有什么反应么？”
“我不知道，我不知道……”
作者递过去一张纸巾，并开始仔细回顾患者的病历。但奇怪的是，所有的病历资料、检查结果，以及既往化疗的情况、癌症的缓解，都显示出患者目前的病情处于稳定状态，并且在向好的方面发展，病历里没有任何资料能够提示她哭泣的原因。就这样，时间一分一秒过去，直到护士进来，询问这个病人还需要多久……
作者无奈，只好在患者的抽泣中继续，“坐在隔壁喝杯咖啡，一会我再去找你行么？”
“别让我去那里！”患者突然激动起来，“哪怕我真的病的很重，也别让我去那里！”
作者表示一头雾水，“去哪里？就是去那边坐一会啊。”但患者还是使劲摇着头。
此时作者没有了办法，甚至想找护士帮忙解围了，可又一想该怎么和护士说呢，没办法，只好硬着头皮继续说，“你要是不告诉我是怎么回事儿，我真的没办法帮你了。”
“你真的不知道是怎么回事？他们没有告诉你么？”患者停止了哭泣，但眼神里开始流露出不信任。
“我真的不明白……”
此时患者的眼眶里又再次充满了泪水，“我的丈夫上周刚刚在你们这里去世……”
“啊……真的很抱歉……”
她盯着我问，“你不知道？”刚才仅存的一点信任看起来也已经荡然无存了。
患者拒绝了继续的交谈，并且谢绝作者送她出门，独自走了出去。然而讽刺的是，过了一会护士走了进来，对作者说，“真可怜，她都已经为这事伤心很久了”。
作者问护士，“你是怎么知道这件事的？”
“我和她聊过天啊。”护士飘来的是很奇怪的眼神。
故事应该到这里就结束了，相信对任何大夫来说，第一次看病人就遇到这样的情况，都不会是愉快的回忆。也正是这件事，让她改变了曾经在学生时代，对病人个人史询问的态度。的确，关心患者的个人生活似乎有些偏离了医生的职责，但如何权衡其中的方方面面，似乎也能从很大程度上提升就医体验、改善医患关系。其实医院就是一个最大的人生舞台，每天都上演着一幕幕鲜活的故事，之中有悲欢，有离合，医生们并不是旁观者，也许应该是那个静静藏在人群中，却能够最深刻体会这些演员们内心世界的那一个……
来源：《新英格兰医学杂志》2011-8-18 观察
Complicated Lives — Taking the Social History. Ranjana Srivastava, F.R.A.C.P. N Engl J Med 2011; 365:587-589.
Image from Regina Holliday, thanks!