当生命危险与宗教信仰发生冲突的时候，患者会如何选择？当治疗选择与宗教信仰发生冲突的时候，医生会如何选择？本期的NEJM病例将带我们一同思考。

故事的主人公是一名孕5产4的40岁孕妇，在本次妊娠22周零2天时因前置胎盘和胎盘植入到波士顿麻省总医院的妇儿保健机构就诊。通过询问既往分娩史，医生了解到她在16年和9年前分别有正常的阴道分娩史；7年前，该患者在足月时因臀先露而被施以一次高位纵切口的剖宫产术；5年前，该患者在足月时择期行下段横切口剖宫产术。

通过一系列产前检查，医生发现患者的血细胞比容为29.1%（非妊娠妇女的参考范围是36.0%～46.0%），血红蛋白水平为10.1 g/dl（非妊娠妇女的参考范围是12.0～16.0 g/dl）。其他的检测结果均正常。所有的产前筛查试验结果均为阴性，宫颈涂片的细胞病理学检查结果正常。该患者血型为O型，Rh阳性，抗体筛查结果阴性。患者妊娠27周的B超检查证实：完全性前置胎盘伴胎盘植入的征象。

因此，医生在制定分娩计划时就前置胎盘伴胎盘植入相关的胎儿危险、母体危险与患者进行了详细的讨论，包括大出血、肺栓塞、膀胱或其他盆腔脏器损伤和死亡可能，必要时可能需输血、子宫切除、入住重症监护病房和辅助通气等。然而患者表示要坚持自己的宗教信仰，即便以自己的生命为代价，也不能接受大出血时必要的异体输血和终止妊娠的可能。鉴于此，医生提出了将分娩术中出血风险降低至最小的一些措施，包括孕期补铁、药物刺激红细胞生成，自体献血和输血、术前血液稀释，以及分娩时使用细胞回收自身输血装置。由于患者无再次生育计划，医生推荐患者分娩时应用血管内阻断性球囊和必要时行子宫切除来止血。

在与其教堂牧师商量以后，患者拒绝了自体献血和输血以及术前血液稀释的选择，接受了补铁治疗、药物刺激红细胞生成、阻断性球囊、子宫切除以及细胞回收器自身输血装置，但前提是自身输血回路仍与她的循环系统保持连接。

鉴于患者出血风险高、拒绝异体输血以及由此导致的母亲死亡风险高，医院组建了一个由妇儿保健机构、血液科、社会服务机构、医院顾问、产科麻醉学、血管外科、泌尿外科、妇科、输血医学、产科护理以及新生儿学等构成的多学科治疗团队。

出于伦理方面的考虑，医生表示完全尊重患者的选择，并且积极就此次分娩做相关准备；出于法律方面的考虑，医生在向患者充分告知后就其拒绝输血等相关治疗选择和患者签署了法律文件。

至此，患者的分娩计划制定结束，在患者妊娠36周零1天时有多学科小组保驾下进行分娩。术前的红细胞比容为34.3%，血红蛋白为11.7 g/dl。首先由麻醉小组放置了两个大口径的外周静脉输注导管用于补充液体和压力监测，随后行硬膜外麻醉；然后由泌尿外科小组实施了膀胱镜检查并放置了双侧输尿管支架；接着由血管外科小组接手双侧股动脉穿刺置管放入球囊，为术中暂时性髂内动脉球囊阻断术做好准备；术中由专人操作细胞回收器装置。

万事俱备，产科和妇科小组接管，胎儿成功娩出，体重2550 g，1分钟和5分钟的apgar评分分别为4分和8分。在分娩之后，我们为球囊充气暂时性阻断髂内动脉，并迅速关闭子宫。然后我们检查了骨盆，发现胎盘组织穿透子宫壁，向两边的骨盆侧壁延伸。因此在妇科医师的帮助下，我们实施了一次子宫切除术，术后采用 8字缝线法以控制出血。随后，停止球囊阻断，止血效果良好。在用靛胭脂染色的生理盐水充盈膀胱后发现其仍然完好后，以常规方式关闭切口。

患者在整个操作过程中一般情况稳定，估计的失血量为3 L。通过细胞回收器装置收回1.1 L血液。患者术后术后第一天红细胞比容为26.4%，血红蛋白为9.3 g/dl，一般状况恢复良好，在术后第8天出院，随访母婴健康状况良好。

以上就是该孕妇的第5次分娩的整个诊治经过。这样的一个故事能告诉我们什么呢？一个孕妇，在可能发生出血导致的生命危险和拒绝输血的宗教信仰之间毅然决然地选择了后者，麻省总医院的医生们尊重患者的选择，并且竭尽全力为孕妇的顺利分娩保驾护航。最终皆大欢喜的结局来自于医生们不懈的努力，但这件事给我们带来的思考还在继续……

来源：《新英格兰医学杂志》2011-7-28 MGH病例报道

Case 23-2011 — A 40-Year-Old Pregnant Woman with Placenta Accreta Who Declined Blood Products. William H. Barth, Jr., M.D., Christopher J. Kwolek, M.D., Joshua L. Abrams, J.D., Jeffrey L. Ecker, M.D., and Drucilla J. Roberts, M.D. N Engl J Med 2011; 365:359-366