一名74岁男子因昏睡和意识混乱被送至急诊室。2周前患者妻子发现其活动减少，步态不稳并多次跌倒。患者没有发热，寒战，体重减轻，呼吸困难，咳嗽，没有肠道或膀胱功能减退，没有颈部僵硬或头痛。

老年患者谵妄的鉴别诊断很多。感染（如肺炎）或非感染（如心梗）均有可能。代谢异常，毒物，戒断综合征也需要考虑。硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、中风以及脑膜脑炎（特别是单纯疱疹病毒性脑炎）也可能出现这样的神经系统表现。

患者既往有季节性过敏，青光眼、憩室、肠易激综合征、惊恐发作、血脂异常、胃食管反流病、慢性阻塞性肺病。服用药物包括阿司匹林、辛伐他汀，氟尼缩松，吸入异丙托溴铵，西替利嗪，双环胺，多库酯，奥美拉唑，雷尼替丁，氯硝西泮，米氮平，多佐胺和溴莫尼定。近期药物治疗方案没有改变。患者吸烟，每年吸烟70盒，没有酒精或药物滥用。患者与妻子住在田纳西，过去一年没有旅行，喜爱户外活动并每天喂养一只流浪小猫。

患者有慢性阻塞性肺病史，应进行血气检查以除外低氧或高碳酸血症造成的谵妄。患者服用一些可能影响中枢神经系统的药物，因此有必要停用一些非必须的药物，并检测其精神状态有无改善。由于患者有户外活动的历史，蜱传染疾病（立克次体病）及虫媒病毒（如西尼罗河病毒）感染应予考虑。然而，如果有此类感染，发热和头痛应比较常见。猫可能会经抓痕传递巴尔通体病，该病典型的表现为接种部位丘疹性病变和局部淋巴结肿大。另外，猫抓所致所引起的脑病几乎全部见于儿童。

入院后，患者体温39.3度，心率131bpm，血压131/72mmHg，呼吸32次。患者意识模糊但可认人，时间地点定向力正常。被动屈颈时颈略抵抗。双肺清，心脏和腹部查体正常。神经系统查体未发现感觉缺陷和运动失调。双侧自膝至踝可见多发非对称红斑和黄斑。

图1.皮疹(点击见原图)

发热和皮疹可以见于多种疾病，从非感染性疾病如药物反应或血管炎，到一些潜在的致命性感染都有可能。由于患者出现了脑炎表现和非对称性斑，因此需首先考虑流行性脑脊髓膜炎，尽管此病老年人少见。立克次体病，尤其是落基山斑疹伤寒也可出现类似表现，此病多见于美国东南。此患者2周病程要比典型的脑脊髓膜炎和落基山斑疹伤寒要长。病毒疹也有可能有类似症状，其中有些病毒可能导致脑膜脑炎，需要详细的血细胞计数检查和血清学检查。落基山斑疹伤寒会有血小板减少，中枢神经系统感染会有低钠血症。腰椎穿刺应立即进行。

检查结果（单位略）：WBC11500，多型核细胞79%。HCT45%，PLT414。血钠132，尿素氮3.9，血肌酐88。AST 55，ALT 43。尿液分析尿白细胞10/HP，红细胞1/HP。尿液和血清毒素筛查阴性。腰椎穿刺（广谱抗生素使用后不到24小时）提示60白细胞/ml（多型核细胞81%，10%单核细胞，9%淋巴细胞），血糖3.2，蛋白78mg/dL（正常值12-60）。革兰染色和隐球菌抗原阴性。超声心动提示左室射血分数55%，无瓣膜异常。头部CT平扫正常。

患者患有脑膜脑炎。皮疹符合落基山斑疹伤寒。但蜱立克次体病往往有血小板减少和肝功能异常。典型的肺炎球菌脑膜炎会有更高的脑脊液白细胞数，更低的葡萄糖，和更高的蛋白质水平。李斯特菌是引发老年人脑膜炎次常见的病菌，但一般并无皮肤损害。HSV脑炎和绝大多数病毒性脑膜炎也没有皮肤损害，除了西尼罗河病毒。夏秋季常见的肠道病毒或梅毒也可引起皮疹和无菌性脑膜炎。目前最重要的是进行强有力的广谱抗菌治疗，并视效果停药。

患者转入ICU，开始针对细菌性脑膜炎进行治疗（头孢曲松，氨苄青霉素，万古霉素），针对HSV脑炎使用阿昔洛韦，针对立克次体病感染使用多西环素。患者持续发烧，意识水平在接下来的6小时内下降。血气分析提示PH7.29，二氧化碳分压73，氧分压82，进行气管插管。PCR检查未检出查菲埃立克次体，HSV，因此停用阿昔洛韦，脑脊液未检出肠道病毒。

48小时后患者意识状态恢复顺利脱机。血培养和脑脊液未检出细菌，因此停用对抗细菌性脑膜炎的抗生素，保留多西环素。

患者抗微生物治疗后效果良好。PCR检查结果除外了HSV所致脑膜脑炎，临床治疗和72小时脑脊液培养除外了细菌性脑膜炎。鉴于皮疹，我仍考虑立克次体病，但没有观察到血小板减少。期待进一步实验室检查。故继续应用多西环素。如果患者情况恶化，还需要进行进一步检查。

入院时落基山立克次体抗体IgG水平为1：64（小于1:64为阴性）。IgM抗体水平为13U（小于9为阴性）。

R立克次体是落基山斑疹伤寒的病原，一般在发病7-10天后血清学检查阳性。急性和恢复期抗体滴度升高4倍具有诊断价值。早期治疗可能会影响抗体滴度升高。R立克次体和其他立克次体血清学检测存在交叉反应。可对皮肤活检标本进行直接免疫荧光法检测。我将继续多西环素治疗，进行皮肤活检，并在几周后重复血清学监测。

患者住院期间，血清标本检测西尼罗河病毒抗体IgG，IgM均阳性。未进行定量试验。

西尼罗河病毒

患者临床表现符合西尼罗河病毒所致脑膜脑炎。少数患者皮肤可出现红色斑点。然而多数西尼罗河病毒脑膜脑炎脑脊液会以淋巴细胞为主。西尼罗河病毒抗体IgG一般会在IgM出现后的几天内检出。因此两者同时检出提示急性感染。确诊需要脑脊液IgM抗体急性期和恢复期滴度升高4倍，或者检出西尼罗河病毒核酸。

如何解释立克次体和西尼罗河病毒同时检测阳性？此两者并无交叉反应，而同时罹患两种少见虫媒微生物更为罕见。至少有一种血清学检查为假阳性或者其中一种为既往感染。尽管西尼罗河病毒没有有效的抗病毒药物，我仍保持多西环素以治疗可能存在的落基山斑疹伤寒。

多西环素治疗14天后，患者出院。3周后患者意识回到正常。ELISA法回顾脑脊液检查提示西尼罗河病毒IgM水平27.7（正常小于3）。发病后17天西尼罗河病毒IgM水平34.1。免疫荧光法抗体检测发病17天后血清立克次体IgG水平没有改变。

IgM抗体水平确诊了西尼罗河病毒感染。尽管有可能因为使用了多西环素，影响了恢复期落基山斑疹伤寒的抗体滴度，但是不变的IgG滴度提示既往的立克次体感染或假阳性结果。

【评论】

西尼罗河病毒是虫媒传播的单链RNA病毒，为人畜共患共宿主。人偶尔被感染的蚊虫叮咬后发病。感染后有20%表现出临床症状，表现为脑膜脑炎的不足所有病例的1%。感染后脑脊液多为淋巴细胞为主，但以中性粒细胞为主的也可见于40%的患者。

本病的显著特征是皮肤损害。西尼罗河病毒感染出现皮疹的约有20%。皮肤表现没有特异性，包括红斑黄斑，丘疹，或者四肢及末端出现麻疹样皮疹。

98%患者发病一周内可检出IgM抗体，并延续到发病后500天。与黄病毒有交叉反应。感染后脑脊液病毒只有在很短时间内才能检测到，因此核酸扩增技术非常重要。

本例患者开始诊断为落基山斑疹伤寒，因为皮损和神经系统症状与西尼罗河病毒非常类似。血清学检查方法检测落基山斑疹伤寒有其局限性，因其与多种细菌抗体检测存在交叉反应，且发病后至少2周才能检出，在早期诊断方面帮助不大。急性感染需要急性期和恢复期IgG滴度4倍以上才可确定。皮肤活检更为快捷，免疫组化染色可检出70%R立克次体感染。DNA分子检测R立克次体目前只应用于实验室。

其他皮疹发热疾病也应考虑。莱姆病在美国东北，亚特兰大中部，美国中北部地区较为常见。早期标志为游走性红斑。人粒细胞无形体病也是蜱媒立克次体病，10%的病例会出现皮疹。而66%儿童感染和31%成人感染人单核细胞埃立克体病会出现皮肤损害，多为爆发性躯干和四肢斑丘疹，除了脸手掌和足。

老年患者谵妄即便对于有经验的医生也是个挑战。广泛考虑多种可能性非常重要。即便初步化验和临床表现指向某一种特殊疾病。本例特点在于早期使用多种经验治疗，并根据诊断结果依次停药。实验室检查证实了西尼罗河病毒感染，避免了“草率”的诊断。

[注] “草率”在原文中为rash，既有“草率”的含义，又有“皮疹”的意思，在这里一语双关。

__来源：《新英格兰医学杂志》2011-2-3  临床病例

Avoiding a Rash Diagnosis. Julie E. Reznicek, William J. Mason, Daniel R. Kaul, et al. N Engl J Med 2011; 364:466-471