1,2,3,4……很多时候数字的改变意味着不仅是数量的增长，或许是从量到质的飞跃。同样，从个体的治疗到群体的疾病控制，改变的不只是人数，而是看问题的角度。医生关心的也许只是如何为病人提供最佳的治疗，而卫生政策者更关心的却是合理地使用有限的医疗资源，使更多的人能够得到救助。

如果医疗资源非常丰富，而病人的数量非常有限，那么一切都非常合理，没有什么矛盾。在不考虑副作用的情况下，医生可以给任何一个腹痛的病人都做腹部CT以除外各种可能的问题。但问题是，如何用有限的医疗资源应对数量巨大的病人群体，这其中势必会有医疗资源分配不合理的情况，而医生也需面临的两难抉择。拿什么来拯救你，我的病人？本周NEJM的观察栏目中，来自斯坦福大学的Victor R. Fuchs博士将带我们了解医疗决策的两难境地。

在医疗支出方面，究竟多少才是足够而合理的呢？在感叹中国寒碜的医疗投入之余，我们望向了大洋彼岸的美国。美国占国民生产总值的17%的医疗支出，让很多国家都望洋兴叹。然而17%这一数字之中却也包含许多辛酸和无奈，美国政府更是绞尽脑汁想要降低政府的医疗投入。

Victor R. Fuchs博士指出，造成美国这一尴尬境地的原因有二：

第一，医学的飞速发展诞生了许多昂贵的新技术，比如新药、新的影像技术和手术。在众多的新技术之中，只有少部分对病人的存活时间和生活质量有显著改善。按照循证医学的理论，一个新技术的使用势必需要很多大规模的临床研究的证据。如果这个新的技术最终被淘汰，那么在临床研究过程中，将会产生很多不可避免的浪费。

第二，目前的医疗费用支付多是由第三方即保险公司进行的。病人上保险后，无论有多少医疗花费，大部分费用将由保险公司支付。这种“看病不要钱”的假象势必会造成医疗资源的浪费。

针对这一两难的境地，Victor R. Fuchs博士从多个方面分析了可能的解决方案：

第一，设定一个保险报销的起始额度，即只有超过这一额度，才能进入保险报销体系。这样一来，很多低于报销额度的医疗费用将由患者自己承担，因为要自己掏钱，患者和医生在选择治疗方案的时候势必会考虑到经济费用的问题。但这一看似有用的解决方案其实存在很多问题：首先，如何确定这个报销额度，才能确保大部分人即能节约又能承受得起。另外，事实上仅占人口总数5%的人使用了医疗支出的50%。因而所谓的报销额度势必也不能影响患者和医生的医疗决策，他们仍然会选择最新的治疗手段，而无所谓花费。

第二，筛选出利弊相较更有优势的治疗方案，在临床实践中推广。事实上这个措施也只能停留在理想阶段。在临床实践中，对于很多新的技术，往往很难提前预测某个治疗方案存在的潜在危害，因而医生很难有足够的理由摒弃最新的治疗方案。

第三，改变医生的收入分配方式，从原有的收入与治疗项目相关变成恒定的年薪或者月薪。从而让医生更多的从卫生经济学的角度为病人提供合理的治疗方案。

似乎Victor R. Fuchs博士也并未找到太多有效的解决方案，诚然这一两难的境界似乎很难仅依靠所谓的良知和觉悟来解决。而更多的还需要卫生政策的支持和调控。

当我们把目光收回到中国这片水深火热的土地上时，似乎也能发现和老美一样的困惑。尽管支付方式不同，中国老百姓依然要承担大部分的医疗花费。而医生的收入在某种程度上也和治疗方案挂钩，不可避免的会有很多过度检查浪费医疗资源的情况发生。而我们也似乎有解决方案，比如医保单病种，就是严格的限定某个常见病的治疗花费的上限，超过上限的部分将由医院自己承担。迫于此压力，医院不得不将患者的检查项目精简到最简。在节省了医疗花销之余，也带来了很多问题，比如很多应该推行的治疗迫于经济压力未得到实施……这让我禁不住回想医疗政策最初的目的，我认为医疗政策，或者说所谓的诊治规范的根本目的是为了规范临床诊治流程，让病人得到标准化的治疗方案。而这一标准化的方案并非最廉价的方案，而应该是最适合于病人自身的方案，而目前这种统一规定的治疗方式却很难让每个病人都得到最合适的治疗。

总之，从一个人到一群人，变化的不仅仅是数量。作为医生，心怀天下方才是应有的职业操守。

来源：《新英格兰医学杂志》2011-8-18 观察

Victor R. Fuchs. The Doctor’s Dilemma — What Is “Appropriate” Care? NEJM 365;7.

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