堕胎在美国一直是个富有争议性的政治命题。36年前，美国联邦最高法院引用宪法的隐私权条款公布了对“罗伊诉韦德” (Roe & Wade)案的裁决，作出了“堕胎合法”的判决。尽管过去40多年来美国部分政党和民众一直想推翻此项裁决, 但多年来的工作只限于削减任何与堕胎有关的经费。近期《新英格兰医学杂志》上发表的一篇评论称，美国国会对医疗预算的缩减可能会导致“妇儿最后”的尴尬场面，该评论认为减少堕胎分娩相关的医疗支出会极大地损害妇女儿童的生命健康。

美国国会对医疗预算的缩减将矛头直指女性的人工流产和分娩，再次引发了民众对于堕胎的争议。早在2009年奥巴马上任的第一周就签署命令，撤销了布什政府执行了8年的一项禁令，该禁令禁止联邦政府拨款给一个提供堕胎服务和信息咨询的国际家庭计划生育组织,要求在美国之外也不执行或提倡堕胎（但因强奸、乱伦和孕妇生命危险而堕胎的除外）。

该禁令自1984年共和党总统里根颁布以来，已经成为美国两党政府的政治足球。1993年民主党总统克林顿中止了这一禁令，而2001年共和党总统小布什上任伊始就重新恢复了禁令。

要了解美国医改里对于堕胎的争议，需纵观36年来的相关历史。在美国最高法院的历史上，“罗伊诉韦德”案是美国关于堕胎问题的一个具有里程碑意义的案例。此案的判决引发的全国大辩论持续至今，辩论的主题包括堕胎在什么情况下才是合法、谁应该判定堕胎的合法性、在适用宪法判决时最高法院应该采用什么方法、在政治领域中宗教和伦理应该扮演何种角色等。这一案件也重塑了美国的国家政治，使民众分为支持堕胎和反对堕胎的两大阵营，激发了全民参与的“草根运动”，民众自发形成了著名的两大组织：“国家堕胎权利行动联盟”（支持堕胎）与 “国家生命权利委员会”（反对堕胎）。而不参加这两个组织但是在堕胎问题上立场大相径庭的美国选民一般被分为支持选择（pro-choice）和支持生命（pro-life）。

此篇NEJM的评论针对美国国会对于堕胎分娩相关医疗预算的削减，列出了此举“不合理”的数项理由：

文中指出，美国上世纪90年代也曾发生过类似事件——当时一些医疗机构试图在产妇身上省钱，把产妇和婴儿的护理时间缩减到婴儿生后的24小时（经阴道产）或48小时（经剖宫产）。文章作者认为这些决策者都把钱看得比妇女儿童的健康重要——因为只有女性怀孕分娩，削减分娩护理经费就是对女性的一个明显歧视。

George J. Annas等作者分析道，政客们这么做有两个原因：第一，这些经费的主要受益者是低收入女性及其孩子，这些人没什么经济地位和政治话语权；其次别的医疗服务里含有孕产服务，虽然妇女有权利决定是否堕胎，但是美国社会对于堕胎的争议一直使矛头指向经费的削减。

第二个原因也潜藏在奥巴马在2009年的一次演说里，他说：在我们的医改政策下，不会有一分钱花在堕胎上。”奥巴马为了使之成为“廉价医疗法案” (ACA)上白纸黑字的条款，于2010年3月签署了一项行政令，声明美国新医改政策里不会有任何有关堕胎(但因强奸、乱伦和孕妇生命危险而堕胎的除外)的经费支出。

作者分析，这些条款会彻底打消许多医疗项目的好处，例如，对于全美4400家专为低收入人群服务的计划生育门诊(Title X clinics)来说，此类政策就意味着诊所的彻底关门;对于102家计划生育联盟的附属机构来说亦是彻底断粮;对于妇女儿童特殊营养补助项目，意味着10%的经费缩减，而这个项目平均每月为一千万名低收入妇女及其孩子提供帮助。

以上这些项目主要是针对美国低收入人群的。此次新医改预算的缩减在妇儿身上动刀，裁剪的对象主要在堕胎、避孕项目上，所节省下的资金其实并不多，但带来的危害却会很大，尤其在直接的食物补贴和卫生保健方面。

两年前Guttmacher Institute的研究表明，关闭计划生育门诊(Title X clinics)将会每年给低收入妇女增加86万例的意外怀孕及81万例的人工流产。研究同时表明，在帮助低收入人群以外怀孕上，每花费1美元会带来4美元的收益，因此反对堕胎和支持医疗财政缩减的理性决策者应该支持防止意外怀孕的工作。

在美国圣母大学举行的“罗伊诉韦德”案判决36周年纪念中，美国总统奥巴马说：“罗伊诉韦德案不仅代表着妇女生殖健康权利的捍卫，也申明着政府不应干涉公民隐私权的原则”，同时他表示，“无论民众对于堕胎持什么样的态度，我们都有共同的目标，那就是尽量减少意外怀孕，减少堕胎的发生，并且支持妇女和家庭对胎儿做出的选择”、“需要保证我们的女儿拥有和儿子平等的权利和机会”。文章认为，除非美国政府和总统能继续将促进妇女生殖健康作为一项基本人权来保护，否则圣母大学的一番言论将会沦为一张空头支票。

来源: 《新英格兰医学杂志》2011-4-28 观察

Annas, G.J. and W.K. Mariner, Women and children last–the predictable effects of proposed federal funding cuts. N Engl J Med, 2011. 364(17): p. 1590-1.