利尿剂可以算是心衰治疗的基石了，90%的院内心衰患者的治疗都会用到袢利尿剂（如呋塞米）。这种老药已持续使用了几十年，相信很多内科的临床大夫都积攒了大把大把的利尿剂使用经验。然而对袢利尿剂的使用方法和剂量一直都没有十分确切、权威的指导意见。是药三分毒，尽管袢利尿剂是个好药，但是由于其在肾小管髓袢Na-K-2Cl共转运体所产生的强力脱水作用，用过火了就会导致诸如低钾、肾功能受损等副作用。因此，为了有循证医学根据地科学用药，来自杜克大学临床研究所的G.M. Felker等研究者在利尿剂的使用方式上做起了文章，他们的前瞻性试验发现：袢利尿剂常用的持续静脉注射的方式相对于一次性弹丸式注射，并没有表现出明显的优势，而后者更方便、更高效。除此以外，大剂量的利尿剂，相比于小剂量，并不会加重肾功能的损伤，却能够更快地减轻呼吸困难等临床症状。此研究结果以题为《急性失代偿性心力衰竭的利尿剂治疗》的文章发表在本期NEJM上。
此临床实验对308名急性失代偿的心衰患者进行了随机、双盲、控制试验，比较利尿剂使用策略的不同所带来的效果。试验设置2×2因素方案：大剂量持续注射、大剂量弹丸注射、小剂量持续注射、小剂量弹丸注射。为了做到双盲，每位患者都会隔12小时接受一次弹丸注射和持续注射，根据其分组在其中之一的注射方法中应用呋塞米或盐水安慰剂。72小时后结束实验。实验进行到48小时时，临床医生可以依据患者的临床反应调整利尿剂的用药方案。分别在72小时（基线）和60天后测量生物标记物，包括肌酐、cystatin C和pro-BNP。
试验结果显示：接受弹丸式注射比持续注射的患者有更大几率需要在48小时的时候增加利尿剂剂量（21%对比11%，P=0.01）。两组患者在48小时的时候换用口服利尿剂的几率无显著差异（22%对比26%，P=0.44）。在72小时里，平均总利尿剂使用剂量在弹丸组为592mg，持续注射组为480mg（P=0.06）。两组患者在疗效和患者报告的症状评估中没有明显差异。主要安全度和肌酐的改变也没有明显的差异。血清肌酐和cystatin C的水平在两组患者中没有显著差异。
高剂量组的患者比低剂量的患者在48小时的时候更可能需要换服口服利尿剂（31%对比17%，P<0.001）。相反，低剂量组在48小时的时候更可能需要增加50%的剂量（24%对比9%，P=0.003）。在整个72小时过程中，平均总利尿剂的使用剂量在弹丸组为358mg，持续注射组为773mg（P<0.001）。高剂量与更强的利尿效果有关，虽然可能引起暂时的肾功能衰退，但在60天后的肌酐检测表明，高剂量组与低剂量组相比，并未引起显著的肾功能改变。
这个多中心的随机临床实验的意义究竟在哪里？它揭示了常用的持续静脉注射的方式相对于一次性弹丸式注射，并没有表现出明显的优势，而后者更方便、更高效。除此以外，大剂量的利尿剂，相比于小剂量，并不会加重肾功能的损伤，却能够更快地减轻呼吸困难等临床症状。
虽然此项研究并没有解决住院患者急性失代偿性心力衰竭的不良预后的问题，也没有减少该病的巨大的医疗花费。但是此实验将对比效能的概念引入心衰的研究领域，即使是最常用的治疗方法，其具体使用方式的严格临床证据仍具有不可忽视的作用。
来源：《新英格兰医学杂志》2011-3-3 原始论文&评论
1、 and others, NEJM, March 3, 2011 原始论文</a>
2、Comparative effectiveness of diuretic regimens, G. C. Fonarow, NEJM, March 3, 2011, 评论