本文转载自杨远帆的博客，致谢！
文/杨远帆
蓝色大海 ，蓝色刷手服
一个月前刚来UCSD Medical Center学习时，给我印象最深的，是年轻同行们身上一抹抹的海军蓝，如同医院窗外那加州的大海，在专业而紧张的工作氛围里，增添了一份轻松活泼。
那件蓝色的制服叫做Scrub，中文应翻译做刷手服，面料一定是最舒服耐磨，又干爽透气的材料，宽松方便，每个人都要有上好几套：上下班路上一套，进手术室再换一套。
（在北京，大医院里没有统一的着装要求，白大褂下西装领带有之，T恤短裤亦有之，可能是因为空调或者暖气不佳？）
住院部里清一色的海军蓝，朴实无华，却是医师专业身份的象征，不同科别的医生、PA(Physician Assistant)、护士都有不同的颜色区分。下了手术在医院的花园漫步，到太阳下面驱驱手术室里的寒气，如果遇到的美国小孩子们，一定会大老远就和着穿Scrub的你打招呼，兴奋地嚷着“Doctor! Doctor!”，等着你过去摸摸他们的脑袋，说：“You can also be a doctor when you grow up!”
美国医生拥有的社会美誉、所享受的尊敬恐怕只有西装革履的律师才能媲美，而有趣的是，仅仅从两者的制服中就可以看出医生的不同，他代表的是形象是——容易亲近，专业技能，随时待命，踏实稳重，不知疲倦，值得信赖，这些也是我心中一个好医生的准则。也因为在美国医生的形象极佳，大家套上这身再朴素不过的衣服时，带着发自内心的自豪和成就感。社会大众对“刷手服”也尊敬有加，这次和医生们生活在一起，所在的社会圈子也和以前做基础研究时很不相同，看到附近的楼盘开市也要请个医生来讲两句才算有档次，让我这个中国医生低头笑笑。
在这儿 ，感受医学的单纯与快乐
和在美国医院实习的另一位协和同学聊聊，大家最明显的感受是，美国的年轻医生对医学非常单纯执着和积极向上，很少抱怨。事实上我所在的神经外科在所有科室中有名地“Tough”，多数的住院医生和医学生每天早晨4点开始忙乎，所以每天凌晨3:30am起床啃了早饭便搭住院医的顺车来医院。而美国人中午也完全不休息（如Xianwen Wang等人分析http://blog.sciencenet.cn/blog-296183-602706.html），一天连着忙15小时常有的事，刚来的时候很不习惯。
即便这样高强度的脑力和体力劳动，同事们依旧保持着非常积极的态度，工作时间专心致志，业余时间陪伴家人，一种很享受医学工作本身的单纯美好和乐观。因为长时间的培训，住院医们普遍年龄偏大，许多都已经成家，价值观也基本定型。在这些人心中，做医生这件事情本身就是多么值得自己和家人开心，救死扶伤受人尊敬，每天都在做着自己喜欢的工作、与病人沟通、参与教学，单纯而美好。
相比而言，国内的医学圈子里医生们带有的压抑和抵触情绪很多，从微博上转载的各种砍杀医生或者自我解嘲的消息中就可以感受到，科学网也有很多朋友写过真实感受（王彤：当医生从这个世界上消失了）。聊天时和美国的住院医们说起，上海率先施行的住院医师培训制度在医学生中反对意见很多，时间长，收入低，培训机会少。这边朋友们常常不解：“既然觉得不好，你可以去做喜欢的事啊，为什么还要去做住院医生呢？”一句话让我呛得答不上来，看来这就是美国人的逻辑，这个年龄的他们已趋成熟。做医生意味着几十年倾注的投入，它的本质是提供医疗服务，所以也要放弃很多研究或者单纯的享受，是个慎重的决定。一定要因为喜欢做医生本身而去投身医疗，并获得成就感，而不会为了一些“远大”的名号和荣耀去逼着自己经历并不喜欢或者觉得很痛苦的事情。
听听他们的想法，有时我也笑笑，Jane Austin在《傲慢与偏见》中写道的“On one side of the world, cannot understand the pleasure of the other.”不就是真实的写照吗？他们的医学精神是带着一些传宗教色彩的，就像90年代的经典医学剧《ER》里面格林医师说的那样：It’s part of it. You know, people come in here, and they’re sick, and they’re bleeding, sometimes they’re dying. And they need our help. Helping them is more important than how we feel. Isn’t that great? 而事实上，他们做出的医学成就也毫不逊色，UCSD医院神经外科的历史很短，却在垂体、脑动静脉畸形等方面有开创性的成就，7号手术室外仍挂着世界第一例脑动静脉畸形手术的纪念，2009年承办了美国神经外科学会年会http://www.aans.org/annual/2009/，UCSD和附属的Salk Institute, Scripps Institute也可能是世界上诺贝尔奖得主最集中的校区。(http://ucsdnews.ucsd.edu/newsrel/health/12-09BloodVessels.asp)
单纯是一种美好，我羡慕他们
不知是不是因为，人们在崇尚自由人格，独立思考，在放松和愉悦的状态下，做喜欢的工作，全情投入而不觉得累，并拥有更强的创造力。相对而言，我们的学术圈子太复杂，with so much centralized a funding system（略去…）在这样的体制下，人们不得不舍近求远得去寻找那些远大而荣耀的东西，反倒忽视了所做的东西本身，和自己与亲人的感受。就像贾伟老师“单纯是一种美”说的那样：于是生活就变得越来越复杂，忙碌却变得不幸福。有时候尚不能让最亲近的人得到更多关心和幸福，更难以在追逐远大理想和光辉事业中踏实和幸福。
一天的手术结束，脱下舒服的海军蓝，交给洗衣机，就可以去享受加州的海滩了！
手术用的显微镜有专门给副手设计的目镜，医学生可以在这里一边清晰地看手术一边听主治讲解，学习的时候非常方便。有些在协和做得很好的手术，对学生来说反而在这边学得更加清楚明白。
在这边的医院里，我很忙碌但随时都在做着医疗或者与患者沟通上的工作，手术室里有教授拿着素描本一边做垂体手术一边给我画示意图解释，医疗的电子系统和沟通效率极高，辅助科室随时支援，人员分工细致而及其敬业，一天十几个小时的马不停蹄工作下来，回头想想却没有一件国内又当医生又当护士又当外勤的“杂活”。
这样的环境下做医生，他们可曾想象，中国的同行们必须“三头六臂”：没有秘书，没有医疗助理，没有跟班护士，乱七八糟的门诊楼和就诊流程都要自己和病人一一交待。对于真心喜欢医学的年轻人来说，培训上其实并没有太多选择，无论北京上海开始实施的住院医师制度都只是学到了美国Residency制度的壳子，准入之后，并没有标准的培养方案，就好像引进了奔驰的车壳，里面却还是原来的生产线一样。许多前辈和学长姐都是很好的医生，很有理想的人，却不得不远走他乡，我想他们一定是痛心的。一个好的体系和制度，一定是要Recruit the best people, and make them happy.这也是我此来没有参与基础研究，而是希望积极参与管理病人和临床一线，多多了解美国现在神经外科住院医师培训方案的原因。
都是住院医，到底哪里不一样？
制度与考核是影响大家努力方向的关键，说说国外医师成长的关键阶段——住院医。住院医师英文叫Resident，是所有医学生(MD)毕业之后必须要在大型综合性医院完成的专科培训。在美国，即便想成为轻松的家庭医生也必须经历这个严酷的考验。完成住院医师培训之后，如果去私人开业，就可以具备独立行医或者手术的能力，所以做住院医的5-7年是一个医学生从依赖走向独立的时间，必须保证教育的质量。在这样大强度的训练下，住院医师人如其名，每天多半时间都得住在医院，周末也不例外，很是辛苦。如果Resident结束之后还想去医学中心做主治医师Attending，往往要再完成几段更具转科化的Fellowship培训，总之路漫漫其修远兮，而我所在的神经外科又是所有学科中竞争最激烈、成长道路最漫长的。
加州大学圣地亚哥分校(University of California, San Diego)的神经外科住院医师培训制度是参照美国ACGME(Accreditation Council for Graduate Medical Education，美国毕业后医师教育协会)在两年前新修订的神经外科住院医师培训大纲制定的。
ACGME是美国毕业后医学教育的管理组织（主要是住院医师和Fellowship培训），负责制定美国全国住院医师的名额分配、招生计划、资格评审与审核、教学大纲制定和数据统计等等工作。当我看到他们2011年度的统计报表的时候大吃一惊，全国每个州每个医学中心有什么样的Program，每个Program里面有什么人，这些人的来源、培训的进度、考核水平都有细致的统计。https://www.acgme.org/acWebsite/dataBook/2010-2011_ACGME_Data_Resource_Book.pdf
据了解，每个州各专业招收的住院医生数量是非常稳定并经过仔细讨论的，各个州的College of Physicians and Surgeons在这方面具有主导权，根据各州就业和发展需要的情况来制定，总的来说在数量上限制较严格，以减少行业内部过度竞争，保证毕业生的良好就业机会与收入。
我们的情况则与之截然相反，科学网前段时间的报道“我国每年60万医学毕业生中有50万选择转行：‘广种薄收’的医生培养模式该变变了”写得很详实，住院医师培养也大同小异，不再赘述。总的感觉是，发达国家已对“少生优生”达成共识，而我们的医学培养还处在“超生游击队”的阶段，浪费巨大。
UCSD 漂亮的医学图书馆，在这儿学习真是一种享受。
喜欢这儿成熟、执着的同事们
在UCSD神经外科实习的时候，周围的住院医师总给我感觉“很不一样”，我有时候甚至惊讶于他们展现出来的敬业精神和专业知识，每天清晨四点之前到病房开始，了解病情、记录文书、研究影像、调整治疗、准备查房，早上六点钟准时由Chief Resident(住院总)带着Morning Round，已经能处理普通病房和Neurological ICU（我们的神经外科甚至还没有专科的ICU）绝大多数问题，并且住院总每天7：30上手术之前雷打不动有半小时的教学时间。住院医能力的提高使得主治、教授负担减轻很多，有更多时间搞学术与科研，也更乐意教学。
这边不同手术分级执行，除了第一年住院医要在不同专科轮转以外，不同年资的住院医师可以在Attending指导下主刀进行不同的手术，例如PGY2/3(Post-Graduate Year 2/3，即第2/3年住院医)可以做硬膜外、硬膜下血肿的清除术，PGY4/5可以在教授帮助下完成不太复杂的脑肿瘤和海绵状血管瘤手术，第七年的住院医可以很好得完成经蝶骨入路垂体瘤的手术，总的来说大家都是团队中的一份子和生力军，对自己手术的病人也是了如指掌呵护有加，难怪每天三点半起床上班也乐此不疲，大家知道这是独立行医之前的最重要训练，没有人敢把这里当过客。
教授在指导住院医师完成手术。标准化的培训是美国医师的长项。
和在另一家医院实习的班上同学电话聊起来，感觉出奇地一致，才意识到区别所在——这边的住院医师都是Neurosurgery Resident，而整整一个科里除了一两位进修医师以外，清一色都是本科室的专科住院医，对每一年级的住院医都有明确而具体的工作要求，他们对本科的工作也自然是百分之两百尽心尽力。
要知道，协和的住院医师培训（北京和上海其他医院也类似），科里的住院医来源多样，其中绝大多数是未定科的本院轮转住院医，北京市、深圳市委培的“基地”住院医，大量的进修医师。人员众多，也很难有统一的培训计划，多数的本院住院医要在各个科室轮转5年时间才能够成为专科住院医。这样的制度让轮转住院医难以找到归属感，而科里的主治医师也很难把他们当做自己人来手把手教。我忽然看到，同样的一个住院医师制度，因为一些细微的差别，执行的时候却有着完全不同的积极性。这五年和他们拉开的差距，可能不仅仅是能力，也有医师习惯和敬业精神的养成。
成为住院医师，也要做好准备，你的生活即将发生翻天覆地的变化。住院医，就是“日日夜夜住在医院的医生”。
管中窥豹——美国的神经外科住院医师培训制度
住院医师的面试与录取以后有机会另说，但神经外科在美国是外科领域的明珠，竞争最激烈，入选门槛最高，UCSD神经外科每年只招收2名住院医师，7个年级下来共有14位住院医。相应地，医师得到的回报也最高，在这边带我的资深神经外科医师年收入有110万美元，也是对外科医生价值的认可吧。
UCSD的神经外科住院医事培训安排如下：
第一年：大轮转（6个月普通外科，3个月神经内科，3个月重症监护和神经外科ICU）
第二年：低年神外住院医(Junior Neurosurgery Resident)。着重培训神经外科的基本技术，尤其是Neurosurgical Intensive Care。其余时间轮转脑肿瘤和脊柱两个次专科，同时开始神经外科手术技能的培训。
第三年：低年神外住院医。前半年时间不管理病房，专注学习神经外科相关领域的技术（包括血管内介入神经外科，神经影像Neuroradiology，神经病理），以达熟练。另外半年时间在Rady儿童医院(http://www.rchsd.org/ )进行小儿神经外科轮转。
第四年：高年神外住院医。可以在不同主治医师的指导下，主管Kaiser医院（一家总床位数约300张的较小型教学医院）神经外科病房。另外完成颅底外科3个月的轮转，其余时间的另两家附属医院VA Hospital和Thornton Hospital担任神经外科专科住院医。
第五、六年：深入研究或亚专科培训。通过四年的全面培训，住院医师掌握了神经外科的临床基础。第五年用于基础或临床方面的研究，多数学生在USCD世界著名的Salk Institute, Scripps Institute完成。第六年目前有两种方向，一种是继续深入第五年的研究，以获得高质量的Publication以及一个科学硕士学位，或者到美国任意一个神经外科中心进行一年的次专科住院医师培训（我的不少朋友去了美国神经外科排名第一的凤凰城Barrow Institute）。
第七年：总住院医师，每年两位，以最高权限和责任全盘管理Hillcrest, Thornton两家主要教学医院的神经外科临床事务，领导住院医师团队，在主治医师指导下学习进行复杂手术。在培训质量上，UCSD往届住院医师在神经外科专科资格考试成绩分布中位列80-90百分位，进行的手术和操作例数也远超美国神经外科医师协会的要求。
UCSD神经外科住院医师培训的介绍http://neurosurgery.ucsd.edu/residency-program/
总的来说，UCSD的神经外科住院医师培养在ACGME的全国标准之下实施，与北京、上海的神经外科住院医师培训相比，有这些特点：
1. ACGME最新改革在2009年将大轮转从2年压缩到1年，比我们进入专科要早不少。这一点有利有弊，益处不再赘述，而弊端在于，神经外科医师首先也应该是一个外科医师，过早专精势必削减广博。美国人解决问题的方式很有趣，基本上是缺什么补什么，考虑目前技术的精细化，美国目前正将神经外科病房转变为专科ICU，由神经外科医师中专门分出一部分来管理神经重症的病人。另外一方面，美国的外科病房有一个近年来兴起的特殊职业，叫做Hospitalist，他们做的工作叫做Hospital Medicine，不做手术，只在病房负责管理住院病人的日常事务、伤口管理等并和管床住院医师不断沟通，也大大减小了外科住院医师的工作量。这样的分工合作方式与老协和强调的“全心全意”方式是有差别的，究竟孰优孰劣无法评价，只能看是否适合当前环境。
2. 个体化的选择。这可能是美国最崇尚的精神，体现在培养制度上，Resident在第五、六年有很大的自主权，不论更愿意发展临床还是研究，都有合适的时间可以利用，并且提供了广阔的空间和条件。至少目前来看，协和医院的住院医师是很难有机会拿出一年时间到北京解放军总医院、上海华山医院等单位交流学习的，这也限制了国内一流单位之间的互相交流和促进。
3. 培养时间长，有一定深度和专长。与其他专科相比，神经外科的住院医师慢工出细活，劳动强度大，并且对科研要求更高。7年制的培养顺应了这一要求，好处是这7年中有两年时间发展科研与次专科，相当于完成了一个小的次专科Fellowship训练，比普通外科5年制的住院医师更具有专长和研究基础，更适应神经外科的要求与挑战。
当然，生活还会继续，培训如何也只是事业的一小部分。无论怎样的培训，最终走到临床工作的岗位上，都必须拿出100%的热情，以及我们在人生这个大课堂中所学到的，去关心他人，了解世间冷暖。在那个时候，无论是美国、中国还是澳大利亚、加拿大，我们都是站在同一条阵线上的医生，用同样的敬畏对待生命，不要过于热切地追逐自己的成功与技术上的挑战，而与同事们一起用智慧和双手去感觉治病救人的快乐，也不要忘记自己和家人的幸福。这些是我的导师常常与我谈起，也是我在这次国外学习中慢慢想到的，很感激他对我们这些年轻人的支持。
在加州穿上这身海军蓝，感觉很棒，很单纯，很快乐，很自豪，与真诚喜欢医学的朋友们共勉！
圣地亚哥美丽的海滩 La Jolla Shore