“溶瘤综合征”是指具有高度增值能力的肿瘤，尤其是淋巴瘤和白血病在化疗初期易于出现的一种临床综合征，典型的生化指标表现为“三高一低”——高尿酸、高血钾、高血磷、低血钙。在本篇NEJM的综述文章中，作者Scott C. Howard等为我们系统的讲解了溶瘤综合征的概念、病生理机制、流行特点、危险度评估和治疗的措施。
想象自己是一个儿科或者血液科的医生，值班时一个病人突然出现了心律不齐和少尿，实验室检查发现高尿酸、高血钾、高血磷和低血钙，询问病史之后发现这个患者既往患有非霍奇金淋巴瘤，正在规律化疗的第4天。这个时候首先蹦到你脑子里的一句话是什么？—“完了，溶瘤了……”
那么究竟什么是“溶瘤综合征”（Tumor Lysis Syndrome，TLS），它的病生理机制有哪些，在什么情况下容易发生溶瘤，如何对相关的患者进行危险度评估，一旦有患者真的不幸出现了溶瘤，作为医生又该如何进行及时有效的处理呢？在本期的NEJM中，作者Scott C. Howard等就在“The Tumor Lysis Syndrome”一文中为我们一一揭开了谜底。
所谓的溶瘤综合征是指在肿瘤细胞在溶解的过程中释放出其细胞成分，包括细胞核、胞内钾、磷酸等，经过代谢后使患者处于高尿酸、高血钾、高血磷和继发性低钙的电解质紊乱状态（“三高一低”），并可能会出现少尿、心律失常、癫痫发作甚至死亡的临床表现，对于这个概念，需要尤其强调的几点中，首先是生化改变出现时间的一致性，因为像低钙血症这样的生理紊乱也可以出现在与TLS无关的败血症当中；其次，相对于患者自身的基础值而言，这些生化指标超过正常高值具有更高的临床意义；最后，任何一种低钙血症的临床表现都应该被归为TLS的临床症状当中。TLS的危险人群为患有非霍奇金淋巴瘤、白血病等血液系统肿瘤并且正处于化疗治疗初期的患者，当然，随着对TLS研究的不断深入，学者们也发现，还有其他一些具有快速增值特性的肿瘤，由于其肿瘤细胞具有易于溶解的潜质，在治疗过程中也容易并发TLS。对于这些具有高度增值能力的肿瘤，不治吧，肯定不行；治吧，弄不好了就会溶瘤这样严重的医源性并发症，你说这不是坑爹是啥……
在TLS的病生理机制方面，需要着重强调的是，由于大量磷酸盐入血，它们会与血钙结合为磷酸钙，并在身体各处安营扎寨，影响多器官的功能。比如，磷酸钙结晶在肾小管的沉积就可能会导致急性肾损害（acute kidney injury，AKI），同时，磷酸钙结晶在肾内的蓄积还会导致肾血管收缩，肾血流的自我调节能力下降，肾血流量下降以及氧化应激和炎症反应等。TLS同样会释放很多细胞因子，可能会因此而导致全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome）和多脏器功能衰竭（multiorgan failure）。
说了这么多，那么在临床工作中应该如何和这坑爹的溶瘤过招呢？作者向我们着重介绍了该如何预防和治疗AkI、心律失常和神经肌肉方面的并发症。其中最重要的便是在使用化疗药物的同时进行大剂量的静脉液体输注，以增加肾灌注，降低体内尿酸盐、钾离子等的浓度，使之尽快从体内排出，以此减少其对身体各脏器的毒性作用，具体的补液方法为对高危患者进行水化疗法，以每平方米体表面积2500—3000ml的液体量进行静脉输液。同时利尿剂的应用也是很必要的。另外需要强调的一点是，对于已经患有溶瘤综合征的患者，并不建议碱化尿液的治疗，因为尿液碱化虽然可以减少尿酸的沉积，但却会使磷酸钙大量的析出，在临床工作中，相对于高尿酸来说，高磷酸血症才是后面更大的boss，是更难被纠正的。这时，这些析出的磷酸钙又会进一步促进尿酸盐的沉积。所以在TLS的治疗过程中，并不建议进行尿液的碱化。若在某些情况下已经开始了碱化尿液，则在出现高磷酸时需及时终止尿液碱化。
来源：《新英格兰医学杂志》2011-5-12 综述
The Tumor Lysis Syndrome. Scott C. Howard, M.D., Deborah P. Jones, M.D., and Ching-Hon Pui, M.D. N Engl J Med 2011; 364:1844-1854.