河莉秀、金星……『变性』现象已不再遥远。对于医生、尤其是内分泌和精神科的医生来说，遇到一个性别认同障碍的患者，在临床上需要考虑哪些问题呢？NEJM的临床实践文章对变性方面的基本问题做了总结。
来自荷兰阿布斯特丹VU大学内分泌科的作者Louis J. Gooren在这篇文章的开头首先给出了一个临床情景：
一位身体健康、事业有成的40岁男性发现他越来越难以男人之躯生活。小时候他喜欢跟女孩玩，并回忆他也应该成为一个女孩。随着时间的推移，他愈发把自己当作一个住在男人身体里的女人。经过一番挣扎，他得出结论：只有变性才可能使他的心灵平静。你会给他什么建议？
这位男性所遭受的情况称作性别焦虑（gender dysphoria），他很可能患有性别认同障碍（gender identity disorder）。性别认同障碍是指一个人在心理上所认同的性别同自己的生理性别不符，这个定义虽然说起来简单，但是对于性别认同障碍的诊断，需要由精神科医生根据第4版DSM的各种条目来做出判断。我们经常听到的是男的变成女的，这也是有原因的，因为性别认同障碍的男女比例大概是3:1（在西方国家）。造成性别认同障碍的原因还未解，从对变性人死后尸检的结果来看，这种病还是和大脑结构的改变相关。
这篇文章重点谈的是对于性别认同障碍的治疗。总的来说变性的治疗手段是：内分泌治疗＋手术。但在决定变性之前，不可操之过急，因为患者总是对异性生活有着不切实际的期盼，当真变过去时，会意识到诸多想象和现实的差距，加之若无法适应社会角色的改变的话，是会有1-2%人在接受变性手术后反悔的，这些通常是中年以后的人。因此在实施治疗之前要先对患者是否适合变性治疗进行全面的评估，同时在实施变性手术之前需用内分泌治疗进行至少1年的过渡。
青春期时，雌、雄激素的激增在我们身体上刻下第二性征的痕迹。内分泌治疗正是利用性激素等药物消除部分原有的第二性征，重塑异性的性征。比如男变女，可以使用雌激素加上孕激素或GnRH类似物等，来抑制雄激素分泌、促进乳房发育以及发展出女性化体型；女变男，则需用睾酮＋孕激素停止月经并发展出男性化的体征及毛发。目前对变性采取的内分泌治疗还没有具体的药物剂型和剂量的指导，所依据的主要是对性腺功能减退患者的治疗经验。
激素治疗不仅在变性手术前就开始进行，在手术后也需要长期服用，以防止因性激素分泌不足导致的症状，尤其是骨质疏松。同时，长期使用激素治疗不可避免地需要考虑其副作用，性激素长期使用带来的风险包括罹患激素依赖性癌症、心血管疾病及代谢性疾病。
下面来看看手术治疗。手术可以改善大多数变性者的生活质量。对于男变女来说，手术包括用阴茎的皮肤或结肠做阴道成形术，用阴囊的皮肤做阴唇，做整形手术消除男性的面部特征及切除喉结，若乳房没发育，则还需要隆胸；女变男，可以用原有的阴蒂做阴茎成形术，还需要切除乳房、卵巢和子宫，因为这些器官可在随后的性激素治疗中出现癌症且不易发现。
在文末作者提出了今后亟需研究的问题，比如对于内分泌治疗药物的，现有的证据是专家意见而非临床对照试验的结果；同时对于长期使用激素的副反应，也需要长期研究的结论。
来源：《新英格兰医学杂志》2011-3-31 临床实践
Care of Transsexual Persons Louis J. Gooren, M.D., Ph.D.N Engl J Med 2011; 364:1251-1257.
插图作者：BaiGe