3月23日，著名女星伊丽莎白泰勒病逝。巨星的陨落让人们不得不再次关注她的健康问题：脊柱骨折或脱位5次、接受髋关节置换术2次、皮肤癌、脑瘤、肺炎、酒精中毒和吸毒等。然而，令群医束手无策、促使这位传奇女星鸾驾归天的是充血性心力衰竭。更意外的是，在与心衰作斗争的过程中，泰勒也是临床试验的受试者。

2004年，泰勒被诊断为充血性心衰。2009年，她在Twitter发布消息，说自己“即将进行一项心脏试验性治疗，用一个类似夹子的装置修补我的瓣膜，而不用行开心手术”。最终人们发现，装在泰勒心脏里的“夹子”叫做MitraClip，迄今仍未被美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市。泰勒参加的是EVEREST Ⅱ临床研究，该随机多中心研究由Ted Feldman牵头，在37家试验点开展，受试者为合并严重二尖瓣反流的心衰患者，最新结果已于2011年美国心脏病学院（ACC）年会上公布。 

MitraClip横空出世

二尖瓣反流是一种常见的心脏瓣膜疾病，患者对轻度反流往往可以耐受，很少出现临床症状。然而，严重二尖瓣反流患者的左心室因反流量过大而代偿性扩张，最终导致收缩功能障碍。左心房压力也因为反流而增大，容易导致房颤和肺动脉高压。如不加以治疗，患者最终会出现心衰乃至死亡。 

传统的双腔二尖瓣修补手术，MitraClip正是仿此而设计

目前，降低严重二尖瓣反流患者心衰和死亡风险的最佳选择仅有外科二尖瓣修补或置换手术。其中一种手术方法是将二尖瓣两个瓣叶边缘的中点缝合在一起，形成左右两个腔室，另外还要做瓣膜成形术。对于接受该手术的患者，生存期可长达12年。它的成功引起了心脏介入科大夫的思考：能不能仿照这种外科技术，设计一种经皮双腔修补术呢？于是，名为MitraClip的夹子横空出世。 

 

MitraClip由钴铬合金制成，是一个4 mm宽的V字形装置，V字的两边可以在人为控制下自由开合。介入医生先穿刺外周静脉，在透视和经食道超声心动的定位下，将连有导线的MitraClip顺着静脉血流送入右心房，穿刺房间隔后到达二尖瓣区域，从二尖瓣二瓣之间的腔室送入左心室，停留在离二尖瓣中心点不远的地方，此时夹子保持开放状态。在二尖瓣瓣叶关闭瞬间，瓣叶游离缘落入夹子V形空间内，夹子迅速关闭，成功“捕获”瓣叶。这样，MitraClip将原本因反流而无法完全关闭的二尖瓣腔室一分为二，二尖瓣反流的血液阻力增加、通道变窄，反流程度降低。若超声心动图显示反流程度未降低2度，可考虑重置或再放一个MitraClip。 

MitraClip装置

这种模仿外科手术的小瓣膜夹旋即在107位患者身上得以应用，显著降低了患者的二尖瓣反流程度。然而，MitraClip要想一举成名甚至击败外科手术，还需在临床试验中显示其有效性和安全性。因此，Ted Feldman等开展了EVEREST Ⅱ（Endovascular Valve Edge-to-edge Repair Study）研究，比较介入和外科手术在治疗二尖瓣反流上的有效性和安全性。 

EVEREST II：MitraClip疗效不及外科手术，但安全性较优

研究设计 

该研究于2005年在北美37个试验点进行，有症状的受试者均为因前后瓣叶中间部分无法对合导致的3+~4+级二尖瓣反流患者，左心室射血分数（LVEF）>25%、左心室收缩末期内径（LVDs）≤55 mm；无症状的受试者应达到以下要求：LVEF为25%~60%、LVDs为40~55 mm、新发房颤或肺动脉高压。最终，泰勒成为279名受试者中的一员。研究者按2:1的比例将受试者分入经皮修补组（MitraClip组）和二尖瓣外科手术组中。研究的主要终点为术后12个月内死亡、因二尖瓣功能障碍而再次手术（MitraClip组在介入治疗后接受外科手术）、二尖瓣反流程度仍为3+~4+度的发生率。次要终点包括：左心室直径和容量变化、纽约心功能（NYHA）分级以及生活质量调查SF-36。在随访5年内，受试者每年均接受临床和超声心动图评估。该研究的主要安全终点为30天内主要不良事件发生率，包括死亡、心肌梗死、再次手术、脑卒中、肾衰、深部切口感染、机械通气2天以上、需要手术治疗的胃肠并发症、新发持续性房颤、败血症、输血≥2 U等。 

主要终点结果 

在178例接受MitraClip治疗的患者中，出院时二尖瓣反流程度又变为3+~4+级者占23%（41例），其中28例接受外科手术治疗。在手术组80位患者中，11例（14%）患者行二尖瓣置换术，其余为修补术，在出院前二尖瓣反流程度均≤2+度。 

1年随访结果显示，MitraClip组和手术组死亡率无明显差异（均为6%），二尖瓣返流回复到3+~4+度的发生率分别为21%和20%。然而，MitraClip组治疗后因二尖瓣功能障碍而不得不手术的患者比例达20%，在手术组行二次手术者仅2.2%。总体上，手术组主要终点发生率低于MitraClip组。研究者按照性别、年龄、二尖瓣反流类型（功能型或退化型）、LVEF将受试者分为不同亚组，结果发现，在≥70岁和功能性二尖瓣反流亚组中，外科手术的优势不明显。 

2年随访结束时，两组的死亡率仍无明显差别（均为11%），MitraClip组和手术组中二尖瓣反流程度回到3+~4+度的发生率分别20%和22%，再次手术者分别为22%和4%。 

研究者对受试者术后1年时的二尖瓣反流程度进行评估后发现，与治疗前相比，两组患者的二尖瓣反流程度都得以显著改善（P<0.001），其中接受二尖瓣置换术的患者的二尖瓣反流程度全部≤1+度。然而，MitraClip组46%的患者二尖瓣反流程度仍≥2+度，而手术组相应比例为17%。 

次要终点结果 

研究者对术后1年受试者的左室直径、NYHA心功能分级及生活质量进行了分析。结果显示，两组的左室收缩末容积及直径、左室舒张末容积及直径都显著降低，LVEF升高，以手术组为著。MitraClip组和手术组中NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级者分别为2%和13%（P=0.002）。两组患者的生活质量均显著改善，但手术组术后30天的生活质量较术前有所下降。 

安全终点结果 

在安全终点方面，MitraClip组和手术组不良事件发生率存在显著差异，分别为15%和48%，两组输血≥2 U者分别占13%和45%（P<0.001）。排除输血因素后，MitraClip组的其他不良事件发生率依低于手术组。 

MitraClip稳固性和兼容性 

MitraClip植入瓣膜后会经历长期的瓣膜运动和血液冲刷。为探讨其是否出现组织学上的变化，研究者从50例患者体内取出67枚MitraClip，MitraClip植入时间为1~1878天不等，研究者将植入时间分为急性期（<30 d）、亚急性期（31~90 d）、慢性期（91~300 d）和长期（>300 d），总结各期MitraClip的组织学特点。结果发现，MitraClip在患者体内经历了血小板纤维蛋白沉积、炎症反应、肉芽组织形成等过程，最终MitraClip两臂之间形成了纤维组织桥，表面被机化的纤维组织完全包裹，2片瓣叶的联系更加稳固。在取出的67个MitraClip中，未发现心内膜炎、机械性磨损、装置破裂或腐蚀现象。因此，MitraClip的稳固性和兼容性优势得以显现。 

最新结果 

在今年4月份召开的第60届美国心脏病学院（ACC）年会上，研究者报告的最新试验结果显示：MitraClip可有效改善患者的二尖瓣反流程度，然而外科手术效果更明显，接受MitraClip治疗后不得不再次接受外科手术的患者较多。然而，与外科手术相比，MitraClip修补术更加安全，30天内不良事件较少，在改善患者的左心室直径、NYHA心功能分级和生活质量等方面均有显著效果。 

研究者承认，该研究存在两个主要的缺陷：（1）该研究虽为多中心、随机研究，但并未严格执行盲法，并非标准的随机对照试验（RCT），且手术组患者中途退出研究的人数多于MitraClip组。（2）在二尖瓣修补术中应用了瓣膜成形术，而在MitraClip治疗中未进行瓣膜成形，因此，手术组的二尖瓣反流改善程度更加明显。 

微创介入治疗近期难取代外科手术

如今，越来越多像MitraClip这样的“迷你”介入装置涌入了人们的视野，无论普通民众，还是伊丽莎白泰勒这样的巨星，都在尝试应用这些手术之外的新技术。微创手术给患者带来便利的同时，却无形之中给临床医生的选择及决策带来了巨大的挑战。例如，对于瓣膜病患者，是否应该继续观察或给予药物治疗、介入干预，还是将其转到心外科，接受传统的瓣膜修补或置换术？与冠心病、心衰等疾病相比，瓣膜病相对少见，临床医生的治疗经验和信息相对缺乏，单凭心内科医生往往难以作出最佳决策。在这种情况下，瓣膜病领域、心脏介入和心外科等多科专家会诊显得尤为重要。专家们需要以患者的实际情况为出发点，根据瓣膜功能损伤的程度、治疗后预期达到的效果及长期结局、患者意愿等各方面进行讨论，最终拿出一套真正适合患者的最佳方案。 

就瓣膜病而言，目前的首选治疗仍然是外科手术。从EVEREST Ⅱ研究中我们可以看出，MitraClip似乎不会是手术的终结者。介入治疗要想后来居上甚至取代传统外科手术，需要拓展短期和长期疗效能够与手术媲美的新装置和技术。 

来源：Percutaneous Repair or Surgery for Mitral Regurgitation 

Ted Feldman, M.D等，N Engl J Med 2011; 364:1395-1406April 14, 2011 

Mitral Regurgitation — What Is Best for My Patient? 

Catherine M. Otto, M.D., and Edward D. Verrier, M.DN Engl J Med 2011; 364:1462-1463April 14, 2011

本文已发表于《医师报》2011年第15期，图片有改动。