本文转载自杨远帆的博客，致谢！
文/杨远帆
今年，我随师兄师姐和老师们一起，到台湾大学医学院及其附设医院参加了交流学习和参访。
此次来台湾大学及其附设医院学习，得以亲身观摩和了解台大外科部的临床工作，要感谢台大医学院老师与同学们的热情帮助。尤其是来到台大医院一般外科林明燦主任带领下的9A病房，受到林教授与各位学长姐们的热情帮助和指点，备感荣幸。
由于我是医学五年级同学，在北京协和医院也才刚刚开始临床见习，对我院普通外科工作了解还较肤浅。此次在台大医院了解到的新知识和进展，对我来说都是令人兴奋的。而此次来访同学中，只有我一人选择了外科，因此仅客观记录自己的所见所感，留给以后有更深体会时参考和反思。
到台大医院的第一天，张上淳副院长给我们做了简要介绍，其中让我们印象最深刻的台大医院的愿景“建立亚洲第一的大学医院”。大学医院这四个字给我印象很深，因为现在医院更多将自己定位在“研究型医院”、“临床型医院”，为了提高效率和集中发展医疗，专科也越分越细。然而我在后来的学习中深刻体会到，在这里“大学医院”不仅仅是一两句口号，而是一种内化在台大医院人心中信念，使得台大体系有着特殊的吸引力和凝聚力，成为台湾最有影响力的医学院和医院，且看后面。
群雄割据的台湾医学界
隔日赴外科报到之前，我顺便参观了坐落在一楼大厅钢琴旁的院史馆。钢琴师弹奏着宁谧的乐曲First Touch，而馆内的实物与图片却记载了另一番与命运搏斗激动人心的事业。近代来是民族颠沛流离的百年，“梦里依稀慈母泪，城头变换大王旗”，这一切也在台湾医学界也留下了深刻烙印。从百余年前日据时期建立的台北病院和后来设立的台北帝国大学医学部，到台湾光复后经过傅斯年校长改造的台大及台大附设医院系统；也有因为内战而迁至台湾，参与建立起荣总-阳明、国防体系的协和同仁：刘瑞恒、卢致德、周美玉、文忠杰等；还有一大批来自西方各个国家的教会医师和医院，活跃在南部偏远地区和社会服务领域；这几条旋律编制了台湾近代医学的发展史，而长庚、慈济等新体系和新模式的兴起也给这个领域带来了新的变化。
这些丝丝缕缕的联系甚至使不同医院有着不同的传统和风格，比如“荣总”医院的医生与协和一样称“大夫”，实习同学穿长的医师袍，住院的也以“外省人”居多，而我们所在的台大医院里实习医师只能穿短袍，和美国相似，医生则称“杨医师，黄医师…”不过各医疗体系之间并不是封闭的，“荣总”医院现任院长就来自于台大系统，而各医学会、政府卫生部门领袖也主要来源于台大，显示了台大日益上升的影响力。
台大外科：功勋卓著 影响巨大
台大医学院与台大医院在外科方面成就卓著，在台北市与荣总齐名并各有千秋。1968年，这里完成亚洲第一例肾移植，1973年完成该院第一例CABG手术（大陆第一例由郭加强教授1974年在北京阜外心血管病医院完成），1995年在体外循环辅助下，完成世界首例低温及心跳停止下，进行颅内巨大动脉瘤手术、同年有一位捐赠者同时捐赠给六位受赠者器官移植成功。台大医院的肝脏、心脏团队更是有着深厚的积淀与强劲的实力，肝移植已经行400余例，3年成活率近85%，肝癌切除近3000例，为世界性肝脏中心；至2006年时开心手术已完成2万例，心脏移植近400例，居亚洲之首，几个月前还在连续5次供体交叉反应阳性之后，结合内科治疗为一位在ECMO上坚持了44天的大学生实施了交叉试验阳性的心脏移植，效果良好。
不过听同学讲，在台湾社会影响最大的，还要数牵动全社会关注的的“连体婴分离”手术。1976年12月「三肢坐骨连体婴」忠仁忠义诞生，1979 年台大医院为他们实施分离手术。为了此项手术，台大医院汇集各科力量共组成36人的手术团队，事件也在台湾引起了广泛关注，社会各界捐钱捐血送祝福。据院史馆记载，当年的分割手术小组召集人洪启仁说：“当时开刀房内已经都是记者的摄影机，手术进行的情形马上就传出去，传到外面的讲堂，聚集在那里的中外记者一直都在看，所以我们还是很担心会出什么错。”终于，在长达十二个小时的手术后，忠仁、忠义兄弟分割完成，成为全球第二对分割成功的三腿坐骨连体婴，并且是第一对男性婴儿。尽管有手术并发症，但兄弟俩都奇迹般地“活了下来”，现在还时常出现在台大医院。
台大医院院史馆内关于连体婴儿分离手术的纪念雕塑
在70年代两岸关系演变，美国驻华使馆搬至北京，这次备受瞩目的手术，其意义甚至超越了医疗本身。《台湾外科医疗发展史》一书中评价：“台湾顿时成为国际注目焦点，政府终于走出亚细亚孤儿悲情重新找回自信，对国内医界打了一剂强心针，激起国内医界往更困难的手术与技术挑战的雄心。”自此之后台大医院更是成功进行了其他7例包括胸心脏连的连体婴分割手术。
据记载，长达12小时的手术宣告成功后，医院里贺信如潮，而挤在电视荧光幕前的民众，有的燃放鞭炮，有的落泪感谢上苍。
“手术第二天，蒋经国先生特别召见全体医疗小组，并同时将相关报导空投到大陆，让大陆同胞也分享这份欣喜。”
职业自豪感的变迁
和高大英俊的林主任聊起外科医师这个职业，能体会到言语中洋溢着的自豪感。外科手术具有立竿见影的效果，从而成为打破文化隔阂的先锋，使现代医疗得以在台湾地区普及并发展起来，也使得外科医师成为最受本地百姓尊敬的职业。甚至于在1993年台湾大学首次举行校长普选时，当年为连体婴儿“忠仁忠义”兄弟进行分割手术的陈维昭教授受到整个台湾大学的推崇，高票当选新任台湾大学校长，亦可见台大医学院及其附设医院在台湾第一学府的影响力。说起这些，林主任又不忘叮嘱我面对患者要随时谦虚谨慎，视病犹亲，正如我在跟主任查房时看到的，他在探望每一位术前患者时，每次都坚持要在谈话的最后紧紧握住病人的手，用特有的大嗓门威严地说：“你放心，我们一定会尽全力救你的！”
看得出，林主任他们这一代人是有悬壶济世的情怀和信念的。但是，近些年来在台湾施行的全民健保体系对外科手术给付率较低，而外科住院医师的培养需要更长的时间与投入，对年轻一代选择外科打击较大。尽管在台大医院外科见到的学长学姐都对外科有着充沛的热情，但越来越多的年轻人选择能够带来更佳“生活质量”的非手术科室。这次我们在台大同时参加的APMSS亚太医学生论坛就将此议题列为学生讨论主题之一，缺乏外科后备人才已成为引起台湾社会担忧的问题。
在大陆，近年来也开始有相似的情况出现，媒体对医疗纠纷的过度渲染对医师的工作积极性和职业自豪感影响较大，激起了医患之间的不信任感，再加上与付出不成比例的收入，对医学院招生造成一定影响。同时由于大陆患者的住院费用，约70%来源于材料和药品费，医生高技术劳动的手术费仅占10%左右，致使心内科、骨科等使用耗材多的科室在招聘方面比较热门。
但是这些对协和（清华医学部）、北医（北大医学部）、中山、复旦等名校影响尚不明显，诸如协和医院这样的一流综合性医院这样的学术医学中心还保持着相对纯正的风气。
病房基本情况
第一天下午，游曛慈学姐带我与教学护士打过招呼之后开始熟悉台大医院外科的流程和环境。
一般外科病房包括了4个病房和外科ICU(SICU)，我所在的9A病房以上消化道、胰脏、胆囊、甲状腺手术的病人为主，每个病房有自己的CR(Chief Resident，台大称总医师)，负责病房大大小小所有事务以及Intern（实习医师）, Resident（住院医师）的教学，被誉为病房的总工长兼长工；Intern和Resident负责病房照料，对患者状况有任何疑问都要随时与CR或主治报告。我在9A这几天的学习任务和计划就是由黄凯杰CR负责安排。
CR负责所有教学事项是必须要尽心尽责的：周四早晨7点大外科Grand Round上，一位Resident汇报中对一例Chondrosarcoma（软骨肉瘤）患者的术前评估有一些瑕疵，负责该病房的CR就被一位白发苍苍的老教授叫到主席台上解释，压力不小。病房的学术活动还包括每周两次的Resident读书会，专科Morning Meeting和Case Conference，Chart Round，主任有约，大外科Surgical Morbidity and Mortality Conference，语言英文中文兼有。
这里Intern是6-7年级医学生，要负责病人一切日常工作，应该是很好的锻炼。内容包括巡视病人、换药、写所有文书、术前评估、与患者和家属术前谈话、办出院等各项手续（出院药、诊断书），以及在上级医师指导下开立医嘱、协助完成约麻醉照会（会诊）、一般照会，抽血、On Cath（静脉输液）（遇困难时有专门IV nurse协助）等等，手术日则进入OR学习。台湾目前的医师执照考试分为两部分，第一阶段在医学四年级完成，第二阶段在第七年毕业后完成，给医学生的临床实践学习一些制度保障。有趣的是，科室实习结束后，同学还需要投票选出3位优秀护理优秀人员。
住院医(R1-R4)负责指导和协助Intern完成以上病房任务，开照会单和关键药物，门诊学习，会诊和急会诊，急诊手术的安排与手术。R3~R4可以在主治的指导下完成一些疝气修补等小手术。台大医院在傅斯年校长的推动下，于1949年开始了住院医师训练制度，目前的外科住院医师制度为5~6年，第三年起需选择固定在各专科，使医师有较长久而扎实的训练。外科住院医的考核也包括在Grand round及Mortality & Morbidity讨论会的发表和表现，以及研究和发表。
主任查房
周四上午十点半是林主任查房，黄凯杰CR先向我简单介绍了9A进行的一些手术方式，包括林主任擅长的Gasless胃癌切除手术。
Gasless Operation的概念起源于普通腹腔镜手术中，为了给器械创造空间向患者腹腔注入了二氧化碳气体制造气腹，而气体进入血液造成一定的血流动力学不稳定，在高龄患者和儿童、心肺功能不佳患者手术时有一定危险。林教授为此专门设计了一套Lin’s Gasless Ring、昵称“风火轮”的腹部撑开器，在手术野上方打开一个直径3-4cm的切口向上撑起制造空间，然后可以使传统器械进入腹腔与腹腔镜“内外开工”同时工作。肉眼直视能使术者获得更好的立体感，淋巴结清扫等操作也更为便捷，能够将原来的胃癌等手术时间缩短至3小时以内，目前已进行300多例胃癌手术，最高龄患者为90余岁的老太太，目前已拓展到更多的手术项目，林教授也以此在亚洲外科学会年会上作过主题报告。
图片来自台大一般外科发表的相关文献，来源见参考资料台大医院杨卿尧医师的网站
主任将到病房，CR立即召集所有Resident和Intern，场面颇有点《白色巨塔》中教授查房的样子。先前听同学介绍过林教授，得知他是一个颇有传奇色彩的人物，台大医学系毕业后和按当时潮流到日本东京大学念了医学博士，在日本亦颇有影响，这次就见到不少日本患者来看病；同时又深谙唐诗宋词，对毛泽东诗词也颇有研究，故而CR对学弟妹们的教学还包括了主任常考的诗词：）主任知道今天有北京协和来的见习同学，因而一眼就认了出来，我马上向教授问好并自我介绍。林教授非常高兴我对他们一些工作的了解，并欣然向整个Team的医师们介绍了我，又向大家说：“北京协和与我们台大是一等一的医学院，学生都是各省精英，欢迎与台大学长学姐们交流，大家互相学习”。我赶紧解释自己是这里最小的，并向早上带着我的学长学姐们眨眨眼。
林主任向我简单介绍了台大一般外科目前在高阶微创手术、营养支持治疗等方面的进展，接下来出乎意料地，林教授向全科室的医师介绍了他了解到的北京协和医院赵玉沛院长和协和基本外科胰腺手术的情况，“协和胰腺手术开腹做得干净漂亮”，同时也向我介绍了台大下一步开始尝试的胰腺微创手术方式。林教授的团队在外科营养支持方面亦很出名，对协和蒋朱明教授的一些工作也称赞有加。原来林教授在几年前曾率台大一般外科赴北京拜访过协和医院以及301医院，对大陆医学界进展有相当的了解。
开始查房时，林主任一直让我紧靠着站在他旁边，并向患者介绍“北京协和来交流的杨医师”，简单了解患者情况后又让我看那些微创手术漂亮的伤口，并给我介绍手术方法。现在台大一般外科微创手术已成为主流，不仅仅是三孔的微创手术，甚至开始逐步展开单孔的阑尾、胆囊、疝气以及脾脏和肾摘取手术。2010年一般外科杨卿尧医师对一位血小板低下紫癜（ITP）有全身出血倾向的60岁患者实施了单孔脾脏切除术，全手术用时70分钟，比目前报导快一倍左右，失血仅十几CC，第二日进食第三日出院。2010年一般外科亦完成世界第一例单孔微创胰尾肿瘤切除术。
除了单孔微创手术以外，林明燦教授在去年还带领台大一般外科进行了几例“hybrid NOTE(Natural orifice transluminal endoscopic surgery)”手术尝试并取得成功。所谓hybrid NOTES就是通过胃镜经食道切除胃间质瘤，外部用微型腹腔镜加强缝合，仅仅留下0.2-0.3厘米几乎留意不到的痕迹。配合上该科部拿手的营养治疗，让一位75岁的老先生术后3天即出院，恢复良好。听说这种方法比目前国际最新概念不使用微型腹腔镜辅助的完全NOTES对器械要求低，费用也低廉不少，比较适宜实际开展。
同时该病房还进行了不少基本外科中以高难度著称的Whipple手术，2009年完成75例，其中出现并发症的3例，再次手术的仅1例。刚刚过去的2010年成绩更佳，并发症率进一步降低。在吻合与缝合技术成熟的基础上，对3位患者实施了微创的腹腔镜Whipple手术，大约四小时完成，术后恢复也很好。
当天查房，不知是不是巧合，我注意到病房里所有病人竟然没有一位身上带着引流管的，而在我印象中普通外科病房工作一个重要事项就是引流管的护理，于是向林教授提问。林教授向我解释，据目前做过的三百多例微创手术经验，只要术中创伤小，通过高阶微创设备和缝合技术，对吻合有足够信心的时候就可以不放置引流管，并说：“明天你就可以看到里面几个关键技术了！”。
但是主任也说，尽管现在有比较普及的腹腔镜技术，但对年轻医师的培养还是要以能够救急的传统手术技术包括手工缝合等等练起，学好基本功，所以遇到开腹手术的时候一般都由VS（Visiting Staff，主治，和一般医院叫Attending不同）指导Resident主要完成。同时是否选择微创手术也要根据病人的经济情况决定，因为台湾健保只支付传统手术的费用，微创手术多余的部分需要患者自己承担，有时为了给患者省钱也会选择传统术式与手工吻合。看病需要给患者算钱，尽管程度不同，但这一点在两岸蛮相像的。
主任对我一再鼓励，并希望有更多的年轻人从事外科事业，也说到希望两岸年轻医师和医学生多交流经验和心得，“你们这代人已经很少有意识形态的东西，应该多来往。”
查房结束，大家回去工作，主任带着CR与我3人去SICU看望明天要手术的一位老太太，主任俯下身紧握患者的手喊着她名字，轻拍老太太的后背说：“我来给你加油了！”尽管老太太已经几乎没有知觉，也没有回答，主任还是喊了好几声“加油，加油！”才走出来。对每一位患者有如此的尊重和关爱，专门来鼓励患者的用心，让我明白为什么林教授受到病人们如此敬重。
病房环境与医病文化
台大医院病房条件比较宽敞干净，空气清新，一面墙上贴满了患者亲笔写来的信件，记录着他们在9A医护人员陪伴下度过的人生中最艰难时光，颇为温馨。我所在的9A病房多数患者都可以住一个单间，而有趣的是：一个早上没有见到一位有家属陪在床边，而术后病人都是靠自己起身、练肺活量并下地活动。林主任在交待病情的时候都是直接与患者本人沟通，“原则是可以婉转，但是一定要说真话”，治疗方案的商定也多由患者本人为主做决定。
这方面与在北京协和医院的情况不同，尽管我们的病房门口也写着每日上午为非探视时间，但一般只要家属不超过两人我们并不排斥，只是做换药拆线等操作时要求家属回避。那么教授查房的时候会同时向家属交待病情，一旦遇到不幸的消息（比如病理结果提示恶性肿瘤）都要先与家属商量，再决定是否要告诉患者本人。我在协和观察到，家属多半会选择暂时隐瞒种种不幸的消息，以免患者一时无法接受。
在交流结束后的同学交流会上，我们也和台大同学就这点交换了意见。台大的做法更加符合临床医疗“尊重患者本人意愿”的原则，据观察患者往往表现得比家属更加坚强豁达。鉴于大陆的医疗环境与氛围 ，目前还不可能不经过家属同意就告知病人。这种中国传统价值观在两岸的不同衍生是有意思的话题，不知道随着“家长意识”在现代社会的慢慢淡化，大陆会不会慢慢走到更尊重个人选择的一天。
第二日下午林主任邀请我去跟他上门诊。
台大医院门诊部的环境
台大医院门诊部为一片文艺复兴风格的热带建筑，建成于1921年，当时是东南亚最大型、最现代化的医院，整体面积和规模与座落于北京紫禁城附近的北京协和医院老建筑群相仿。1991年台大医院新大楼建成之后，大大解决了病房的空间限制，老院区主要用于门诊服务，并与新大楼从地上、地下相通。
可能是由台大旧院址仅用做门诊的缘故，装饰风格比较亲切与活泼，于与协和老楼内的威严气息不同。等待的地方有Starbucks咖啡厅和别致的小桌椅与杂志，患者在这里稍事歇息，直到电子显示牌上闪出对应号码时再去取药或缴费就可以了。相信2011年底协和医院新的门诊与手术大楼投入使用后，这些硬件条件都能够改善到相应的程度。
患者众多而秩序井然
下午的门诊原订1：30开始。协助林主任出门诊的吴政达住院医师带我来到诊室时，患者们已经开始在门口休息区的座椅上整齐地坐着了，安静而有秩序，难怪暑期来北京交流的同学对协和门诊部的嘈杂印象深刻。林教授的助手已经在开诊之前通过HIS系统打出一份下午要接诊的患者名单，一共有60位按顺序排好，患者们也按照次序在休息区等待，避免了协和医院出现病人为排序而争执的问题出现。
听教授的助手说，同大陆一样老百姓看病比较信赖公立大医院，挂号费不论教授还是主治都一样，约为100元人民币，于是每位医师半天接诊100人以上是家常便饭（大陆看主治医师5~7元，教授13元，但排队很不容易，如果经济条件允许可以挂300元的特需号）。公众对林教授这样的知名学者倍加信赖，所以对于有需要而加号的病人一般都不会拒绝。有时上午的门诊看到下午上班时间，还得请助手安排其他诊室继续，好把诊室让给接班的医师。去年一年，台大医院日均门诊量逾七千人，略多于北京协和医院（全年226万人次），台北另一家大医院“荣总”亦有260万的全年门诊量，看来两岸的医师都在远超欧美国家工作量的环境下奋斗，也说明我们的primary care都任重道远。
当天下午林教授因为处理病房事务，没能及时赶到，患者们也都非常理解，毕恭毕敬地坐在门外静候。其间有一位医药代表进来介绍了一种新上市的长效抑酸药，他带着发表在医学杂志上的临床研究结果，简要介绍了作用机理和与使用特点，并回答了医师提出的药理学问题。尽管在台湾医药代表也有着沉重的业绩压力，但整个过程看上去比较规范和专业，听说也是多年前台大医院严格整顿的结果。
门诊：一个团队的奋斗
下午2：15林主任处理完病房的事务回到诊室，大家瞬间转入忙碌的工作状态。林主任的诊室是一个中间有屏风的大房间，患者从林教授这边的门进入，再绕过屏风从另一个门出，如流水线一般。这里大家的职责如下：
林教授：专心负责与患者沟通，了解病史，介绍治疗方案，在病历中作关键笔录并鼓励患者。
第一助手：安排病人排队、准备好病历和复诊病人手术记录的相应页面，并随时按照教授的需要从Info System中找出影像、检查结果和手术照片等电子数据。
住院医师：协助教授接诊，按教授指示完成病历记录和医嘱，和护士沟通用药细节，在一旁帮每一位术后回访的病人检查伤口并换药和拆线，忙得不可开交，有时需要我帮点小忙。
两位护士：负责将手写的接诊记录和医嘱录入医院信息系统，申请检查，确认药物信息。给病人解释服药方法和回答一般性问题，健康教育，指引患者去相应的科部。
整个过程中，医师一分一秒的时间都用在与患者进行病情的沟通上，而一般性问题也有辅助人员解答，算下来每位患者与医务人员接触的时间并不少，只是由团队成员分担了工作，教授得以更专注于病人的主要矛盾，难怪每半天接诊100个病人还有相当高的患者满意度。
听同学介绍，台大医院门诊辅助人员的配比按照医师的年资和级别递增，林主任这里当然是比较大的团队。这种流水线式团队的好处显而易见，但所需要的人力支持，也是协和医院目前的医生护士比例不能够达到的。
帮助患者是医师最大的快乐
林教授接诊很有威严，先非常洪亮地叫出患者名字，力量之大足以让患者把顾虑和哀伤暂时抛开而专心就诊。而教授对患者提问的悉心回答更是让我感叹。
记得有位肠道术后的患者顾虑较多，带着一张写满问题的纸来咨询教授，上面一共写着大大小小19个问题。前面关于术后饮食与恢复，后面甚至因为“就信任台大林教授”而把外院开的药方拿来确认是否可以吃，还问了“为了补充VB12需要吃牛肉，但是胆固醇高，该怎么办”、“我是否能打流感疫苗”等问题。出乎意料，林教授对患者冗长的问题清单一一作答，并在最后大声安慰患者“安心しました”。大教授都有如此耐心，身边学生一定看在眼里记在心上。有如此用心，难怪患者们进门一鞠躬，出门再一鞠躬。
还有一些患者从金门、妈祖等医疗较落后的离岛转诊至林教授这里看病，台湾政府为他们提供了机票等交通补助。离岛居民能够不多花钱就享受到和台北一流的医疗服务，自然非常开心，一进门就热情地奉上家乡农产感谢教授救治妈祖来的乡亲。
门诊结束后，林教授难掩兴奋和成就感，开始吟诵起唐诗宋词，并让我和住院医师吴政达作解。聊起历史又谈到现在的医学教育，林教授对比起自己在台湾、日本、欧美和大陆看到的情况，并说中国大陆的医学生非常积极上进，聪慧与责任心也绝不亚于欧美，需要有更开放的个性和更好的培养体系，一定能撑起一片天地
手术日
前几日我已经跟学长学姐们一起熟悉了台大医院外科手术室(OR)的环境，手术室在台大被叫做“开刀房”，上手术也被称为“跟刀”。实习同学进手术室学习和住院医是一样的，由CR安排即可进入，4层和5层共有50多个手术室，还不包括门门诊手术间，同时开工也挺壮观。每个手术间都有分开的患者进入信道与医师进入信道，避免了协和目前患者从相对干净的内部通道穿行之问题。手术室内都有电子系统能够随时看患者的各种影像数据和病历，术中送病理等等的结果也可以直接通过信息系统传回。这里鼓励刷手服内穿一件贴身衣服，和美国比较相近，除一些细节外在设备条件上两岸最顶尖的医院已经几乎没有差距，相信2011年协和医院的新大楼投入使用后更是如此。
而台大医院给我印象最深的是浓郁的教学氛围，这是每所医学院内在的软件环境，只有亲身参与才能够深刻体会。而这一点上大家永远都有相互学习和进步的空间，也是每一所医学院传承与内在凝聚的体现，要感谢台大的老师和同学们给我这样的机会深入了解台大精神。
上午第一台手术是昨天探望过的老太太，她与COPD奋斗了多年，近来有并发支气管扩张，住院中出现腹痛，怀疑胆囊胆管结石或者肠梗阻，需要行腹腔镜探查。类似有胸部疾患的病人如果用传统手术将影响呼吸，据我所知腔镜手术也是相对禁忌症，不过因为台大医院有强大的内科支持，类似合并症多的病人都转来台大，与协和情况类似。
手术准备工作由黄凯杰CR带着R2和Intern完成，细节到穿过腹壁的一层层结构，Trocar的侧孔如何放置，进去后怎样确认视野的水平线与地平线平行，辨认腹腔内大大小小韧带和结构都由CR指点resident一一完成。这时林教授走进手术室，协助CR找到一个大得惊人的胆囊，壁已经很薄几乎要破裂，又检查了一遍肠道发现情况尚好。教授决定先处理胆囊，在其上打个小孔从表面吸引减压，过程中一直叫Resident关注病人的血压，心率，氧饱和度等指征，给大家讲这种胆囊内Endotoxin释出可能会给机体，尤其是肾脏造成的影响。接下来林教授仔细指导CR黄凯杰将肝门部的结构剥离得一清二楚，并提醒大家留心变异的可能，又提醒大家这样低albumin的病人在术中怎样管理静脉输液。整个过程中教授不断考大家一些问题，问了我胆汁里面有哪些成分，我一紧张只结结巴巴答出常见一部分，林教授就说：“要结合具体情况，这样严重的感染里面bacteria, Neutrophil, cell debris都很多，要考虑到这些东西的影响，不能光背书。”
手术台上不断听教授喊着：“学弟学妹们，你们看这个，看那个……；学弟学妹们，这儿是关键……”其实台上的医师不全毕业于台大，但如此德高望重的教授在台上都对我们以“学弟学妹”相称，耐心点拨，尽管有时候提问比较严厉被台大同学称作“电人”，但如此用心的言传身教，颇有大家风范。台大医学院近几十年来有如此的传承与发展，与良好的教育传承是分不开的。
（注：台大医学院教学意识强，除了良好的教育传承之外，还跟人事制度有关：大陆的医师如果在某一家医院工作，往往一辈子都在这家医院，不会有太多的变化；而台湾的住院医师，如果完成住院医师培训，到了做主治医师的时候，还需要再一次找工作，不一定会在做住院医师的医院工作。
另外，医疗体系层次较多：住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师，所以实际上培训时间是住院医师和主治医师两段时间，副主任医师才有比较强的手术能力；台湾的医疗体系就只有住院医师和主治医师两层，所以培训时间主要是住院医师期间，主治医师就有比较强的手术能力）
关键的解扎和离断做完之后，教授便把剩下的步骤交给CR带着住院医和实习医完成。手术之后，CR将术中用腹腔镜拍摄的一系列照片打印出来，带着照片出去给患者家属交待手术情况，非常直观和方便。
第二台手术是混合疝修补，患者经济状况不佳故采用了健保完全支付的传统方式。由年轻的新晋主治黄俊杰医师站在一助的位置上，带R2,intern,和我一起。教授不在，气氛轻松不少，而黄俊杰学长同样是非常认真地教学，对我们依然是以学弟学妹相称。
指导Intern完成术前的铺巾消毒导尿等准备工作后，黄医师从腹壁层次开始，让同学挨个伸手指进去摸，辨认腹壁的ilioinguinal nerve并保护之，然后讲解了腹股沟浅环周围的所有结构，包括指认inguinal ligament, conjoint tendon, intercrural fiber, lacunar ligament等。学长知道我才五年级，还专门问：“学弟，刚才这些有没有看懂？”我以前仅在解剖时看过这些结构，但当时入路和手术时完全不一样，在这么小的切口下只能看出些许端倪，于是我诚实地告诉学长没看懂。没想到学长耐心地给我解释，并让我们伸一只手指进去摸，果然非常清楚摸到inguinal canal各壁、韧带以及最下方的pubic tubercle，和原来学的理论知识对应上，让我非常感激。
然后站在主刀位子上的R2又在黄医师指导下将external spermatic fascia与下面的cremaster muscle剥离，新人对手法还不很熟练，黄医师最后提醒她一定要确认把该止血的地方弄干净，否则术后病人会出现阴囊肿胀。
接下来就是Sac的解扎，如何将垫片加强缝补在下面，一针针地教给住院医，又强调下方是容易脱开的地方需要多补几针。我当时不禁感叹台大医院教学真有一套，黄学长只是说：“因为我们这里是大学医院，我也认为教学是应该做的一件事情，我自己也是在R2,R3的时候由学长姐教着能够逐步做小的手术，得到病人与同仁的尊重，你们也可以的。”
最后将腹壁按层次缝合，看看表，一台小小的疝气手术做了两个小时，而这里有多少新知与成长，只有我们知道。
台大医院在手术量很大的情况下还保证了教学时间，让人钦佩。
又看过其他几台手术，总体印象还是术中教学非常受重视。手术后回到病房，CR又把大家叫到一起，开始给我们讲今天疝气修补手术的要领。
回味
事实上，我私下问过台大医学院的同学，是否多数台大医院的VS和CR都能够如此重视手术室以及病房内的教学？同学告诉我，一方面台大医院一直有比较好的教学传统，尽管医师们毕业于不同的医学院，但绝大多数都是在台大医院接受过5年以上住院医师培训的，推己及人而从主观上很支持教学；另外一方面，近两年整个院方越来越重视制度建设，尤其是外科新采用了学生对病房教学活动评分以及意见回馈的制度，而台湾的住院医师在结束培训后是需要重新和医院签工作协议的，教学方面同样会纳入考虑。两方面结合起来，同学普遍认为目前以一般外科为例，大于九成的VS或CR都很热心教学。当然，我在协和基本外科见习时，由比我大四届的蔺晨学姐(R2)带我，对教学的重视和水平亦非常值得称赞，但主要基于教员的个人选择和价值取向，灵活性较强而制度保障稍弱。
回想起来，科室CR在台大医院外科的体系中是一个非常重要的角色，一方面处理好“大本营”——病房的工作，让教授和VS能够集中精力在手术关键步骤上，以提高效率完成手术任务；另外一方面还要负责好下面Resident和Intern的学习安排。十八般武艺样样精通，让大家不得不尊敬和佩服。这些包括了术前让Intern, Resident给患者做各种辅助检查和约会诊等，安排人马处理病房问题，在手术室指导Intern完成消毒铺巾，把主治们没有时间干的开关腹之类都收拾好。总之就是让主治和教授能够安心、省心地上手术，这需要CR对各项事务的轻重缓急、手下人马的资历深浅都心里有数，才能够做到指挥若定。除了临床工作之外还要负责病房教学，这一定是非常好的锻炼，也是成长为VS的必经之路。
期待再相会
在台大学习活动结束后，我不得不与9A病房的学长学姐和护士老师们道别了，并给大家送上一些协和医学院以及协和医院的画册，希望他们有机会来我们的医院参访，好让我能尽地主之谊招待他们。却没想到林主任居然在百忙之中特地给我准备下三包礼物，一张精彩的Gastric bypass手术录像光盘，又托我将其他两份带给协和医院基本外科的赵玉沛教授和蒋朱明教授。每一本赠给我的书上，林主任都亲笔题字，勉励我好好学习，并欢迎我们的同学将来再到台大医院参加交流和学习。
回到北京，时常翻起林主任赠与的那本台大医院实习医师工作手册，翻看自己曾参与过的部分，一种亲切感油然而生，看到那些带有“燦哥”分格的语言和做法，不禁莞尔。我曾去过几个不同的国家和地区，也曾粗浅了解过北美的医疗工作，但比较起来与大陆有如此相似的文化背景、社会环境，而且有着相同的哲学与智慧，对我们毫无保留心灵相通的，可能仅仅有台湾一处。而在这样的环境下，台湾医疗又衍生出与大陆不尽相同的理念与方向，成为华人社会的一种代表，可以我们互相学习与补充，实在是非常有意思的事情。
期待再相会！
附，关于此次访问的报道，可见我校报道或者北京协和医学院医学生赴台湾大学医学院交流学习。
参考资料
- 林明燦，杨卿尧，王明旸等，一般外科住院医师及实习医师实用工作手册，力大图书，台北，2010。
- Tung-Cheng Chang, Ming-Hsun Wu, Yao-Ming Wu, Po-Huang Lee, Ming-Tsan Lin. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. August 2009, 19(4): 541-544. doi:10.1089/lap.2008.0435.
- 台大医院杨卿尧医师的网站