学生、医生，都是住院医师的身份，权利与义务，是需要同时考虑的命题。而在法律眼中，他们已不再是单纯的学生……
医院，对于每个人来说，都不是一个陌生的地方。对于大多数人来说，你将啼哭着从这里降临，也将从此悄然离去……但并不是每个人都了解医院这个地方，更不要说了解这里的人了，一个简单的“医生”的称谓，远并不是这里的全部。就在这个妇孺皆知的地方，有着这样一群人，他们穿着白大衣，总是匆匆的脚步，在病房里来来回回穿梭，每天最早来到病房，又是最晚离去，病人们来到病房最先见到的是他们，除了同样辛苦的护士，病人们每天见到最多的也是他们；在熟练的询问病史、检查身体、开具各种检查单、解释各种病情的同时，每次查房，恭恭敬敬跟在那些主任老大夫后面，汇报病情的也是他们；你会看到自信的目光，但有些许的稚嫩，也会写在他们的脸上……
是的，这就是住院医师，一群兼具着医生和学生双重身份的，住在医院里的人。
住院医师（resident）这个概念，在我国是医生职称的一种，位于主治医师之下，被简称为“住院医”，因为医院通常是一个住院医每天生活的全部，工作、学习、一日三餐，甚至有时睡觉都要在这里进行。住院医都已经有了正规的医学学位（医学学士、硕士或博士），有也可能没有执业医师资格，之所以这样讲，是因为你所见到的一部分住院医师的确还不具备“独立开具医嘱”等执业医师才具有的资格，但并不是说你所接受的住院医师的医疗服务是不安全的，因为他们都在上级医师的指导下进行临床工作。而且，更重要的是，通常而言，并不是这部分住院医师在水平上没有达到国家要求的标准，而是我国医学教育中尚存的限制使得他们还没能参加或是获取这一资格证书（你在任意正规的三甲医院见到的最年轻的住院医师也可以轻松的通过这一考试）。住院医都要在已经有一定经验的上级医师的指导下工作，这也正是他们具有医生-学生双重身份的原因，在日常的临床工作中不断学习，也是他们的义务与责任。住院医师的主要职责是完成基本的医疗工作，包括收诊病人、完成住院志、记录病程、开具医嘱（在上级医师指导下）、进行某些临床操作等，住院医师处于医患关系的最前线，是对病人进行全程诊治的一线大夫。在完成了住院医培训的要求之后，通过考核可以晋升为主治医师。
在中国，每位住院医都需要完成卫生部规定的《临床住院医师规范化培训试行办法》所规定的培训要求。通常分为两个阶段，第一阶段为三年，在二级学科范围内进行各科室的轮转（所谓二级学科就是临床医学之下的几大分支学科，比如外科、内科等）；而第二阶段则通常为两年，以三级学科为主（三级学科的概念与二级学科类似，诸如普通外科、呼吸内科等）进行专业的培训，并要担任一定时间总住院医师的工作。
在此处，我觉得有必要提及一点我国住院医培训的历史。毕竟这一从国外引进的体系为我国培养医疗专门人才起到了至关重要的作用。我国住院医规范化培训应该始于1921年的协和医学院，并在当时提出了“24小时住院医师负责制和总住院医师负责制”。后来，诸如北医等老牌的医学院校一直保持着良好的住院医师规范化培训制度，严格的培养了一批又一批的医学人才。而建国之后第一次将这一培训制度纳入讨论范围是在1962年卫生部召开的会议上，并于1979年制订了《高等医学院附属医院住院医师培养考核试行办法》，以及在1993年制订了《临床住院医师规范化培训试行办法》，逐步经历了从萌芽、试验、提出到完善的过程。而后，在各方面的不断推进下，住院医师规范化培训制度逐渐拓展到全国，具体可以参考北医老校长王德炳主编的《住院医师规范化培训》（北京大学医学出版社，2002年）。
住院医师的培养是每一位大夫必须要走过的阶段，临床医学是一门实践的学科，如果没有从实践中学习的机会，任何一位妙手回春的名医都将是纸上谈兵。而住院医师的规范化培养制度，也的确高效、专业、大量的为我国医疗卫生行业输送着源源不断的新鲜血液。
然而，理想与现实总会有着一定的差距。看似清楚明了的规定，实际上蕴藏着医疗教育与运行中最模糊不清的概念。之所以这样说，也是为了引出我们今天所要介绍的发表在《新英格兰医学杂志》的文章——《法律眼中的学生与医生——住院医的故事》。
上面的文字是从中国的医疗与医学教育体制出发，简要介绍了住院医师这一特殊的群体在中国的现况。其实全球的情况基本类似，但西方国家会与我国的情况稍有不同，这些不同主要体现在整个医学教育制度上。在英文中，所谓的“住院医师”通常叫做resident, 或是叫做house officer（英国的叫法），是一种研究生的教育阶段，有时会在第一年的时候包含临床实习。从整体上来看，我国的住院医师培训制度也是沿袭西方的传统，所以在制度上也是大同小异。但就我个人总结，国外的住院医师培训制度与国内相比，有这样几点不同：1）培训质量不同。在国外，只有特定的医院具有住院医师培训资格，而且每个具有资格的教学医院都将住院医师的培训作为等级最高的工作任务，会派遣最有资质的医师完成培训，并且具有统一的、严格的、明确的培训目标。而在我国，住院医师培训制度各地、各医院均不相同，而且许多医院根本没能履行“教育”这一部分的义务，而完全将住院医师作为了廉价劳动力使用，不仅仅没能完成教育的义务，还将大量繁琐的工作交由住院医师完成。2）立法上的不同。在国外，虽然也并没能有让所有人满意的法律条款能从立法的角度规定住院医师的各项职责义务及享有的权利，但这一进程从未终止。从最初的国家劳资关系委员会（National Labor Relations Board，NLRB）1999年的声明，就指出住院医应该作为医院正式雇员的一部分，一直到后面即将提到的梅奥医学教育研究基金会等诉美利坚合众国一案，都就住院医的身份问题在立法上进行着不懈的努力。而在我国，这一进程则相对滞后。
简单说来，住院医师这一角色之所以容易产生问题，主要在两个方面：一、其身份究竟如何？是学生？同时却工作在临床的第一线，直接与病人接触，并进行大量的临床实践工作。是医院正式职工？学习却还是最主要的本职任务，同时又没有享受医院正式职工的各项待遇。也就是其二，究竟拥有着如何的义务与权利？每周工作时间远远大于40小时，休息无法保障；也不能享受医院正式医师拥有的报酬；同时，当出现医疗事故与纠纷时，还往往处在风口浪尖。
这篇文章也正是从这两方面入手，就上面提到的那个案子进行了分析。由于美国实行的是判例法，因此通过这一次诉讼所得到的判决，也许从很大程度上决定了住院医师的身份问题。梅奥基金会，作为代表最先进思想的医学团体，就住院医师工作时间，以及医疗机构应为其缴纳各项税款保险等问题对美利坚合众国提出了诉讼。争论的焦点在于1935年制定的《联邦保险捐税法》（Federal Insurance Contributions Act (FICA)），这一法案对那些参保美国国家社会保险的员工追加附加的税款，但对学生身份免税。也就是说，住院医师是否享受这样的“免税权”成为了案件的要点。而之后美国财政部坚持要求医疗机构为住院医师缴纳相应税款的做法也受到了原告的不满。经过了8轮的法庭circuit，美国最高法院终于在2011年1月11日，以8比0的投票就这一案做出了判决，表示支持美国财政部的意见，即住院医师不应享有这一权利，可以将住院医师解释为既受益于国家社会保险制度，并为其作出贡献的员工。也就是说，其“学生”的身份，并不表示他们不应承担正式员工所应承担的责任）。
与此同时，立法对住院医师的工作时间也进行了规定。每周40小时的工作上限，以及应得的各项保险、报酬等都应该是住院医师培训单位所应该提供的，因为实际上，住院医师对于医院而言，并不仅仅是在那里“学习”而已，实际上他们的工作已经创造了价值，并且成为了现今医疗机构不可或缺的一类成员。可以说，没有了住院医师的存在，现有的医疗机构根本无法维持正常的运作。
可见，从权利与义务两方面。住院医师已经不同于学生，虽然“学习”依然是这群人重要的关键字。如何在使其履行医疗行为义务的同时，切实保障其应得的利益，才是诠释这一身份的最佳做法。而在这之中，立法更显得尤为重要。
漫漫学医路。相信对于每一位大夫而言，选择医学就意味着选择了一条长长的道路，而住院医师，也注定是其中最辛苦最曲折，但同时也是收获最大风景最绚烂的一段旅程。对于大夫而言，如何从这段旅程中磨练自己，磨练临床能力，善待每一位患者，履行每一点义务，都是注定不变的誓言；而对于医院、医学院校乃至更高级别的行政机构而言，如何保护住院医师的权益，如何使其在这段旅程中收获最多才是不变的目标；至于旅途过程中的指示牌、警示灯等，就需要不断完善的立法去完成了……
而对于广大患者，理解，并且信任这一群人，对他们，更是对你们自己，都是最正确的做法。毕竟，医生与患者，往往抱着同样的目的；除人类之病痛、助健康之完美，更是从这里开始的……
来源：《新英格兰医学杂志》2011-1-12 观察
Residents: Workers or Students in the Eyes of the Law? Aaron S. Kesselheim, M.D., J.D., M.P.H., and Kirsten E. Austad, B.S. January 12, 2011 (10.1056/NEJMp1100414)