继“医改——牵动着谁的神经”之后，佛蒙特州州长Peter Shumlin最近终于签署通过了关于该州采取单一支付方医疗体系的法案。这项法案不仅产生了新的理事会——the Green Mountain Care Board——负责支付方之间的利益交换和成本控制，同时也有望为全民医疗保险公开集资项目架构一种管理体系。Shumlin政府相信单一支付方体系不仅可以最大程度地降低管理成本、扫清医疗系统中的障碍，同时也能保障医疗服务覆盖到每个人，减轻雇主日益增加的医疗保险负担。

单一支付方医疗体系是一种由政府作为唯一支付方，负责筹资和购买医疗服务的体系。在这种体系下，来自雇主、个人和政府的资金会由政府筹集起来统一管理，并用于支付每个公民的医疗开支。现在世界上很多国家都采用这种单一支付方体系，比如加拿大的医疗保险、英国的国民医疗保健制度(National Health Service)。和这些国家一样，佛蒙特州的法案也包括了医疗支出的总额预付制、与就业脱钩的全民覆盖、以及统一的支付方和管理规则。医疗分配体系仍保持私人所有，但州政府可以通过与私人保险公司签约来要求其履行单一支付方的部分职责。作为美国建立单一支付方体系的先河，佛蒙特州政府究竟能走多远尚不清楚。目前政府也在积极探索，寻求与联邦政府的其他医疗项目比如Medicare以及TriCare（军人医疗计划）之间的潜在联系，以确定新方案将在多大程度上适合佛蒙特州。

除了单一支付方，控制医疗成本也被放在同等重要的位置上。州长Shumlin表示，如果佛蒙特州不能找到有效控制成本的方式（实现真正的成本控制，而并不是削减Medicare费用抑或费用转移），那么财政将不会支持单一支付方体系。

法案出台同时催生了新的理事会——the Green Mountain Care Board。理事会既可以倚靠传统的方式，比如设定按服务收费（fee-for-service）的服务等级、控制医疗技术的可及性、以及对医疗保险的评级和医院预算的审核来控制成本，同时也可以采用法案新近提出的总额预付制以及新型的支付方式，来激励医疗机构控制预算。由于目前在美国，大部分州都采用按服务收费（fee-for-service）的方式来支付医务人员，而这种支付方式的弊端在于诱导了过度医疗。因此理事会采用新型的支付方式就可以鼓励高质量、高效率的医疗服务，同时也可以促进分配体系发生根本改变。

改变医疗支付方式对整个医疗体系改革是至关重要的。在2006年，佛蒙特已经实施了一项宏伟的计划—— “高级基层医疗之家（advanced primary care medical home）”——用于初级保健。这项计划以社区健康队的形式增加了全科医生的业务量，医生在管理病人的同时帮助他们联系社会上的其他服务，使病人能够顺利地重返社会，而医生的奖金由绩效来考评。目前这项计划已经卓见成效，而佛蒙特接下来的改革是将更多的医疗机构纳入进来。当然，这些改革一定是这些医疗机构们乐意接受的，并能激发它们改革分配体系，合理应用人力、物力、财力的动机。

佛蒙特模式目前最大的挑战在于向单一支付过渡。要知道现有的大部分规定都是为了保障医院和保险公司有足够的偿还能力，而新的支付方式却专注于减少浪费和提高慢性病管理，这无疑将使一部分资源从医院中转移出来。以往的经验告诉我们：当加大基层医疗的投入时，医院对新模式的接纳程度就会有所下降。如何在继续新模式的前提下保证人们在社区医院得到适当的服务，是佛蒙特州政府不得不考虑的问题。

除了新法案的推出，佛蒙特州还具备其他一些优势，使得控制医疗成本成为可能。与大多数州相比，佛蒙特州有更有效更团结的医疗体系。该州共有14家社区医院，且每一家都有相当专长的服务领域，这样医院之间就不会因争夺病人而激烈竞争。在佛蒙特州工作的医生大多也比较淳朴，即便在没有奖励的情况下，他们也还是会做好本分工作。等到新的支付方式和分配方式建立起来，医生将获得相应的补偿，佛蒙特州的医疗体系也将更加健全，将来很可能为全美树立一个榜样。

为了保障医疗服务全民覆盖、减少管理成本、简化保险体系，佛蒙特州建立了单一支付方医疗体系，将医疗服务变得更有效、更经济。然而佛蒙特州目前最重要的工作，是要改革医疗支付方式和分配方式，这也是真正能够节约成本、实现可持续发展的症结所在。

来源：《新英格兰医学杂志》2011-8-18 观察

Single Payer Ahead — Cost Control and the Evolving Vermont Model. Anya Rader Wallack, Ph.D. N Engl J Med 2011; 365:584-58