在过去的一段时间，“医改”一词时刻牵动着大多中国人的神经，它已经快成为一些忧国忧民的“士大夫”心中的郁结了。然而在这条路上我们并不孤单，远在大洋彼岸的美国也同样面临医改这个难题。本文来自美籍华裔萧庆伦博士（William C. Hsiao, PH.D. 美国参议院经济顾问），阐述了他正在为美国佛蒙特州设计的单一支付医疗保健体系，希望以此为美国医改寻求一条出路。这条以政府主导的医改路线，对于正处于医改关键时刻的我国无疑是一个现身说法的启示。
算算日子，距离2009年4月6日新医改方案的推出已经快2年了。从一开始的犹抱琵琶半遮面，医改方案被一再修改、推迟颁布，到后来它以十分高调的姿态展现在世人面前，一时间风声鹊起。让人印象最深刻的恐怕就是新医改到底应该政府主导还是市场主导的争论。我想只要是对医改稍加关注的人都能体会到其中的硝烟味。不知是机缘巧合还是历史必然，大洋彼岸的美国同时也在经历医改的痛苦蜕变，并且也面临着类似的命题。我国的政策改革都讲究借鉴国际经验，并且很多改革都“以美为师”，那么美国医疗卫生正在经历的变革我们也必须充分关注，找出可供警醒之处。
目前美国医疗卫生体系所面临的困局恐怕会让美国专家感到十分尴尬，一个最发达的国家却是唯一一个没有实现全民医保的发达国家。它所面临的两大问题是日益膨胀的无医疗保险人群和逐步飙升的医疗费用。2010年3月23日美国国会众议院通过了“可以负担得起”的医改法案（Affordable Care Act, ACA）。ACA的宏伟目标就是针对这两大问题，达到医疗的广覆盖和控制医疗成本。然而ACA在缩减无保险人群上迈出了一大步，对于攀升的医疗费用却似乎分身乏术。加之这个医改计划的巨额耗资，以及奥巴马提出的建立一个政府运行的医疗保险项目，都触动着美国“自由市场”和某些特殊利益集团的神经。种种原因，我们可想而知该医改法案所遇到的重重阻力。（欲深入了解，可以参看李玲老师的文章：为什么美国医改也这么难）
也正是鉴于上述原因，在最近的辩论中，美国国会众议院从未认真考虑过统一支付方（Single payer）的医疗保健制度。目前比较成功地实施这一制度的地区有中国台湾和加拿大，它们被认为成功实现了全民医保和控制了膨胀的医疗费用。美国佛蒙特州的州长Peter Shumlin也认为这一制度可以改变当前医疗体系胶着的困局。于是2010年5月，佛蒙特州政府授权了曾经为中国台湾医疗保健制度立下汗马功劳的萧庆伦博士（William C. Hsiao, PH.D.）为佛蒙特州提出健全有效的医改方案。本篇文章中，萧庆伦博士提出，只有建立统一支付方的医疗保健制度才可以最终解决目前佛蒙特州的医疗困局，这也为美国医改开启了一扇大门。
佛蒙特州的医疗负担
佛蒙特州的医疗现况已不堪一击。尽管在过去的15年间进行了积极的医疗改革，但是佛蒙特州的医疗支出仍然在加速上升，这无疑挑战着州财政、家庭收入、雇主的底线。7%以上的佛蒙特州人没有医疗保险，另外的15%则没有适宜的医疗保险。萧庆伦博士的团队在佛蒙特州深入调查分析了财政、立法、公立机构，得出了惊人的结果：佛蒙特州面临着150百万美元财政困难，企业们抱怨医疗保险严重损伤了他们的经济活力，与此同时普通家庭却也还要为自付的医疗费用奔波（私人保险公司会削减保险项目，增加患者的自费项目，所以很多患者即使拥有医疗保险也承担不起医疗费用）。而另一方面，大部分佛蒙特州人又不愿意减少既得利益。研究显示，平均来说，佛蒙特州人可以从保险中获得丰厚的利润，水平接近于ACA中白金标准。医生和医院当然也不愿意降低当前的收入水平。
理想医改方案的要求
佛蒙特州医改方案的目标很明确也很坚定：达到医保全覆盖，阻止医疗费用的加速增长，建立一个以基础医疗为重心的综合医疗系统。为达到这个目标，理想的医改方案需要符合以下几点要求：
- 新医改方案应该使医保达到广覆盖，阻止医疗成本的膨胀。同时这个医改方案不应该增加州、企业、家庭的财政负担；
- 新医改方案应该可以维持维蒙特州人的既得利益；
- 州财政收入应该达到最大化；
- 新医改方案不应该降低医生、医院和其他医疗服务供应方的总体净收入；
- 新医改方案要摒除由按服务项目付费（fee-for-service）沿袭下来的不合理医疗动机。以风险调整后的按人头付费（capitation payment）和绩效奖金为动力，营造出负责任的医疗机构和服务。
统一支付方的医疗保健制度
萧庆伦博士的团队提出了能达到以上要求的最理想的医改方案：建立一个统一支付方的医疗保健系统。该系统可以为每一个公民提供标准医疗包（standard benefit package），并且为医疗服务提供方担负统一的支付比例。
研究显示，通过行政上的简化和合并，佛蒙特州可以迅速节省8%的医疗支出，除此之外还能因为欺诈和滥用医疗资源的减少而节省5%的支出。萧庆伦博士建议这个统一的支付方应该公私合伙，成立一个由支付方（如雇主、州政府）和受惠方（医疗服务提供方、消费者）组成的独立的理事会，对医疗包内容和支付比例进行协商。这个医疗保健制度可以缩减医疗成本，以按人头付费取代按医疗服务项目付费，促进了医疗资源的整合，通过实施无过失医疗纠纷制度，减少过度医疗。如此计算，佛蒙特州在10年内将缩减25%的医疗支出。
与Medicaid一样，只要是佛蒙特州的公民都可以拥有该医疗保险，这有效地解除了医疗保险与雇佣之间的关系。萧庆伦博士建议通过雇主和雇员的薪资来支持这一医疗改革，这样可以保证联邦政府对医疗的税收支持——对佛蒙特州来说大约是400百万到500百万美元的税收支出。他们还建议在医疗保险转换计划（Health Insurance Exchange）实施一年之后再开展统一支付方的改革，因为只有到那个时候，佛蒙特州才可能申请从ACA中弃权，并在2017年之前获得联邦拨款。
萧庆伦博士用了2个经济学模型来评估统一支付方的医疗保健制度将会带来的影响。首先，萧庆伦博士采用了麻省理工学院的Jonathan Gruber提出的微观模拟模型（MicroSimulation Model），模拟雇主和低收入工人对ACA的反应、估计州和联邦政府将为ACA投入多少，并计算了需用多少比例的薪资来支持ACA。此外，萧庆伦博士采用了区域经济模式（Regional Economic Models）提出的宏观经济学模型，去估计当更多的人被医疗保险覆盖、保险费降低使家庭收入和消费上升时，对就业机会和州生产总值的所产生的影响。这2个模型都预测出这样的结论：相对ACA来说，统一支付方的医疗保健制度将让雇主、州政府、家庭花费更少，同时提供更多工作机会。举一个例子，如果不实行制度改革，雇主将在医疗保险费上投入12%的收入，并且这个费用将进一步上涨。
医改之路
目前，佛蒙特州州长已经提出立法，建立统一支付方的医疗保健系统的基础条件：支付方式改革、成立独立理事会、建立佛蒙特州医疗保险转换平台，为统一支付方的医疗保健系统的建立奠定基石。当佛蒙特州从Medicare、Medicaid和 ACA中弃权之后，实施医保全覆盖和资金支持的立法就会纷至沓来。正如奥巴马支持Wyden-Brown时所说的那样，如果一个州在2014年前可以达到ACA的标准，就可以从ACA弃权，并鼓励其采取创新的改革方式。佛蒙特州采取的统一支付方的医疗保健系统显然可以达到这一要求。
虽然统一支付方的医疗保健制度可以在很大程度上解决目前的医疗困局，但是在佛蒙特州，这样的举措不可能像在中国台湾和加拿大一样有效。因为这需要在联邦的法律下实行才能实现效应最大化。然而，这一制度确实能为医保全覆盖节省大量资金、为大多企业和家庭减少医疗成本，真正改变一个支离破碎的医疗服务系统。当然，有些人要承受相当的负担——多为私人保险行业以及高薪资但不为员工提供医疗保险的的企业。不过如果佛蒙特州可以掌舵政治的方向并实施这一改革，它将为其他州乃至整个美国树立一个坚实、成功的榜样。
来源：《新英格兰医学杂志》2011-3-31 观察
Stated-Based Single-Payer Health Care – A Solution for the United States? William C. Hsiao, Ph.D. N Engl J Med 2011 364:1188-1190.