护理质量和过失诉讼之间似乎本身就存在着显而易见的相关性。按照常理，对病人关怀备置的护理应该更能减少各种意外事件（摔伤、体重下降、应激性溃疡）的发生，也就减少了由这些意外事件引发的过失诉讼的发生。尽管之前有国家级的流行病学调查，但护理质量和过失诉讼之间的相关性的多少一直未得到解答。从经济学的角度来看，提高护理质量，势必意味着更多的人力物力投入，也就是说会有更多的成本投入；而护理质量的提高能减少过失诉讼的发生，从另一方面意味着赔偿费用的减少，也就是支出的减少，那么用来提高护理质量的投入能否抵消减少的诉讼赔偿呢？这取决于护理质量和过失诉讼之间的相关性的多少。本周nejm特别报道为我们揭晓了护理质量与过失诉讼之间的纠结关系。

其实这个研究的基本思想非常简单，就是统计护理质量和过失诉讼的相关性。那么首先要做的第一步就是确定反映这护理质量和过失诉讼的变量。护理质量的具体评价变量一共10个分别来自来自MDS（Minimum Data Set）和OSCAR（the Online Survey, Certification and Reporting）资料库。在MDS数据库中研究者选择了6个评价护理质量的指标：病人的骨折、摔倒、体重下降、脱水、应激性溃疡的发生和限制性措施的使用。OSCAR数据库中包含了州政府部门对个护理机购每年一次的评价，内容包含护理机构的工作人员和病人的情况以及对发生的事故的评分（从A到L，L为最严重情况）。研究者从该数据库中选择了2个评价事故（deficiency measure）的指标。第一个为相对事故评分（relative deficiency score），即用某一机构的事故评分除以同年该州的平均事故评分。第二个为严重事故评分，即对OSCAR事故评分中G以上的定义为严重事故。我们还选择了该数据库中的登记的护理时间和每个病人每天的护理时间来衡量机构人员配置（staffing-level）情况。过失诉讼的数据来源于美国的五大连锁疗养机构对过失诉讼的记录数据。无论诉讼是当庭调解和私下和解，凡是有书面申请赔偿的事故，我们都定义为过失诉讼。

这篇文章的结论说明护理质量与诉讼呈负相关，然而二者之间的相关性却并不显著。文章统计分析的过程中采用分层分析，根据事故发生的比率，将疗养机构分为低事故组和高事故组。结果提示有更多事故的机构更容易被起诉（似然比1.09，95%CI 1.05-1.13），而6个评价护理质量的指标中，病人体重下降（似然比1.05,95%CI 1.05-1.10）和应激性溃疡的发生(似然比1.09,95%CI 1.05-1.14）和诉讼成正相关。结果还发现诉讼发生率与每个病人每天的护理时间成反比(似然比0.95,95%CI 0.91-0.99）。然而这些变量对诉讼发生率的影响作用都相当小。例如，对于服务质量比较好的机构（10%百分位）的年诉讼发生风险为40％，与之相比服务质量较差的机构（90％百分位）的年诉讼发生风险为47％，这个差异并不明显。

传统意义上，根据护理的目的，把护理分为规避风险和提高质量两种。在过去的几十年里，传统的护理观念逐渐被取代。取而代之的是以起诉率衡量护理质量的观念。这个观念暗含的逻辑是护理质量与诉讼发生之间成负相关。然而起诉率低就意味着护理质量高么？起诉和护理质量之间真的有明确的关联性么？这种划分方法的科学性一直未得到验证。

按照本文的结果，诉讼发生率的高低似乎很难区分出护理质量的好坏。因而也就对现代流行的护理观念提出了挑战，而增加护理质量也就不能显著的降低诉讼的发生。然而本研究中的样本选择和变量选择还需要进一步考证，所以本研究的结果的适用范围还有待讨论。

来源：

David M. Studdert,etc,(2011),Relationship between Quality of Care and Negligence Litigation in Nursing Homes,N Engl J Med 2011;364:1243-50.