手术总被指征牢牢困住，但前列腺癌治疗方法中有两把剑则越发大有作为。放射治疗和内分泌治疗合并使用是否科学？这里有很有趣的试验为患者指明方向！

背景 **80年代，外科手术和放射治疗在前列腺癌治疗方面获得广泛认可。到90年代，黄体生成素释放激素类似物（LHRH-a）和口服抗雄激素制剂问世了，这些内分泌调节药物神奇般地对肿瘤产生了抑制作用。接下来，超过2年的长程内分泌治疗被试验证实有效，但也带来了例如勃起障碍和心肌梗死等严重不良反应。1994年，有关短程雄激素剥夺治疗（ADT，也称去势治疗）的研究表明，对于高分期肿瘤（T2c到T4），4个月的ADT结合放疗使患者获益。现已广泛认可的结论是，对于局部扩散病变（T3 or T4）和高风险局部病变（符合下列一项或多项：PSA>20 ng/ml；Gleason评分8-10分；T2c）两种情况的患者，外照射放疗合并内分泌治疗是前列腺癌的标准治疗方案。

世事多变，PSA（前列腺特异性抗原）的发现改变了前列腺癌的分布格局，早期病例诊断数量增加了。但直到今天，只有一项试验针对中风险局部病变（符合下列一项或多项：10<PSA<=20 ng/ml；Gleason评分7分；T2b）的研究。此项试验排除了低风险患者，试验组接受ADT6个月，结果同样倾向于合并治疗。

方法 **本期NEJM中，来自Radiological Associates of Sacremento & RTOG（the Radiation Therapy Oncology Group）的Christopher Jones M.D.和他的同事们报道了一项3期临床试验。放射量66.6Gy的外照射合并4个月的ADT是否比单纯放疗更好？1994年到2001年，他们在1979名男人中寻找着答案。这些人平均年龄71岁，都是前列腺癌局部病变低分期患者（T1b，T1c，T2a，T2b），PSA均<=20ng/ml，其中高、中、低风险比例分别占11%、54%、35%。随机分配后，有992人采用单纯放疗，其余987人采用合并治疗，即在放疗前2个月开始为期4个月的ADT，包括氟他胺250mg tid加每月一次亮脯利特7.5mg肌注或加每月一次戈舍瑞林3.6mg皮下注射。研究以总存活率为主要终点指标，因前列腺癌病死率、远处转移、PSA升高和前列腺2年后重复活检阳性发现等为次要终点指标。

结果 **最终随访的主要结果是：10**年生存率62%对57%，合并治疗组胜出并存在显著差异。次要指标中，因前列腺癌病死率由8%下降为4%，其余三项次要指标也都存在显著差异。

而风险分层比较中，只有中风险组存在显著差异（61%对54%）；因前列腺癌病死率从10%下降至3%。低风险组的主要终点指标没有差别，但合并治疗的确降低了PSA和活检的阳性发现；低风险组的10年因前列腺癌病死率仅有1%，再降还能降到哪儿去呢？

不良反应 **急慢性放疗副作用（主要对于消化系统和泌尿生殖系统）组间无差异。**

内分泌治疗对人体代谢平衡的不良反应如约而至。伴随着生存率的小幅上升，合并治疗组较严重的激素相关副作用（3级或以上肝毒性、胃肠道毒性等）发生率小于5%，其他常见不良反应有勃起障碍（1年后比例有所上升，但组间差异不显著）、潮红（55%）、皮疹（3%）等。去年，FDA甚至要求厂商在GnRH（促性腺激素释放激素）激动剂药品上增加这么个标签：警告！此药物可导致糖尿病、心脏病、中风和猝死。虽然可能性很小，但类似报道却有增加趋势。以上这些让我们总结出一个合理的结论，即低风险病变患者不宜使用内分泌治疗。

后话 本次试验中，高风险组也没有获益，但11%比例的基数太小了，说服力不高；4个月的内分泌治疗是否合理，也是一个问题；就算对于成功获益的中风险组，放射量的增加和内分泌治疗时间的增加是否能降低死亡率，Jones同样不知道。对于以上这些缺陷，我们能找到其他的试验作为补充：比如有试验证实6个月的内分泌治疗对于高风险病变是很必要的；有试验证实74Gy比64Gy的照射量提高了患者的生存率；那到底是4个月还是6个月好？尚不得而知。

十几年过去了，适形调强放疗、强度制导放疗、高剂量率和低剂量率内照射等新技术使得现在的放疗比Jones开始试验时安全了许多，允许更高强度的照射。新的放疗技术给这项研究带来了新的问题：中风险病人还必要使用短程ADT吗？还是新式放疗已足够了呢？RTOG再次上马，开始新的征途，我们拭目以待……

来源：《新英格兰医学杂志》2011-7-14 原始论文：

Christopher Jones, Daniel Hunt, David McGowan, et al. Radiotherapy and Short-Term Androgen Deprivation for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med, 2011, 365: 107-118.

《新英格兰医学杂志》2011-7-14 社论：

Anthony D’Amico. Risk-Based Management of Prostate Cancer. N Engl J Med, 2011, 365: 169-171.__