药物预防前列腺癌？

——5α还原酶抑制剂预防前列腺癌的利弊分析

5α还原酶抑制剂是一种主要用于治疗前列腺增生和男性脱发的药物。已经上市的该类药物有两种：非那雄安（商品名：保列治，5α还原酶２型抑制剂）和度他雄安（5α还原酶１型和２型抑制剂）。关于这类治疗良性疾病的药物是否能预防癌症，学界一直充满争论。

前列腺增生和前列腺癌是两种截然不同的疾病。两者从自然病程到好发部位都有显著的不同。没有任何证据表明，前列腺增生会导致前列腺癌。5α还原酶抑制剂可以预防前列腺癌的证据主要来自PCPT和REDUCE两项大型临床研究（两研究的初期结果都在NEJM上发表过）。两项研究都证实，此类药物可以从总体上减少23至25%的前列腺癌诊断率，从而似乎可以使更多的患者远离前列腺癌。但是分层来看，两药只降低了低级别前列腺癌（Gleason评分≤６分）的发病率，却显著增加了高级别前列腺癌（Gleason评分8-10分）的发病率。其中非那雄安组增加了0.5%，度他雄安组增加了0.7%。

这意味着，每150-200个长期接受5α还原酶抑制剂治疗的患者中，会有一位因此患有高级别前列腺癌。

这样看来，难道“5α还原酶抑制剂可以预防前列腺癌”的命题难道要变成“5α还原酶抑制剂会诱发前列腺癌”？药商不愿意看到，学界也无法解释此类现象。对于这种事实，最流行的解释来自两种检出偏倚：１、5α还原酶抑制剂使前列腺体积缩小，增加了通过穿刺（两试验都使用的经直肠6针穿刺法）发现前列腺癌的机率；２、5α还原酶抑制剂使PSA降低，改变了前列腺癌的筛查的敏感性和特异性。

对于上面的两种解释，尤其示体积缩小对于检出率的影响，有人作了统计分析。他们将前列腺癌的检出率依据前列腺体积进行了调整，从而发现Gleason评分7-10分的发病率在5α还原酶抑制剂组并未明显升高。FDA重复了这个分析，而他们发现，对于Gleason评分8-10分的患者，5α还原酶抑制剂组的发病率还是要高于安慰剂组。

所以，5α还原酶抑制剂减少的是那些“不要命”的前列腺癌。而对于真正“要命”的前列腺癌，此类药物并没有起到预防的作用！

文章最后提醒临床医师：5α还原酶抑制剂可以降低PSA水平。因为前列腺增生服用此药的患者，在考虑到前列腺癌筛查的时候，其PSA水平应该根据用药时间进行相应的调整。

译者按：这是一篇关于关于扩大5α还原酶抑制剂临床适应症的文章。前列腺癌在西方是男性中死亡率最高的疾病，在NEJM上时不时就会有一篇关于前列腺癌的文章。由此可见在西方，无论是学界、商界还是临床工作者对于此病的重视。关于5α还原酶抑制剂预防前列腺癌，其实是一个老生常谈的问题。在大概10年以前，PCPT和REDUCE问世之初就引起了轩然大波。一方面，这确实给患者提供了吃药防癌的福音；另一方面，也为商家进一步开拓市场提供了大好机会。但是从整个事件的进展、以及本文的态度来看，学界对于此试验结果的看法是全面而客观的，FDA更是本着科学而谨慎的态度。这是值得所有人学习和借鉴的。

其实，吃药防癌是所有患者，尤其是倡导“食疗”的中国民众孜孜以求的话题。在今年北大医院泌尿外科的前列腺癌学习班上，曾对这个问题有过一个相对全面的回顾，总体的结论就是：对于前列腺癌，医患双方都应该本着早发现、早治疗的态度。国外的临床试验证实，神马西红柿、硒、5α还原酶抑制剂等等都没有预防前列腺癌的作用！

来源：《新英格兰医学杂志》 2011-6-15 观察

The Risks and Benefits of 5α-Reductase Inhibitors for Prostate-Cancer Prevention. Marc R. Theoret, M.D., Yang-Min Ning, M.D., Ph.D., Jenny J. Zhang, Ph.D., Robert Justice, M.D., Patricia Keegan, M.D., and Richard Pazdur, M.D. June 15, 2011