本期NEJM关注了令无数男人爱恨交织的前列腺，作为西方国家男性最常见的恶性肿瘤，前列腺癌近年来在我国的发病率也逐年增加。相信各位已经悦读了本期有关前列腺癌最新的研究进展（原始论文和评论），现在为您奉上MGH的一个复发前列腺癌的典型病例。
总结此病例诊疗过程，泌尿科医师对癌肿的综合评估决定了其治疗方案和预后，病理检查Gleason评分尤其关键。此外，放疗、PSA升高型复发、ADT(雄激素剥夺治疗)手段与时机、ADT不良反应等也在此病人身上一一展现。对于此病例的处理体现了前列腺癌的个体化治疗，一切选择都是为了让病人获得更好的预后和更高的生活质量。
病例介绍
67岁男性，因前列腺癌复发入院。
18月前，患者PSA升高，穿刺活检诊断腺癌，Gleason评分为7（3+4）。2个月后，患者进行了根治性前列腺切除术和双侧淋巴结取样活检。病理示Gleason8（4+4），腺癌，浸润到切除物边缘0.1cm之内，分期pT3N0。术后3个月，PSA水平降低至无法测出。术后实施辅助性外部放疗。术后18个月进行常规随诊，发现PSA水平升至17.2ng/ml。
病人感觉良好，无泌尿或肠道症状。既往患者有复发憩室炎。每日用乙酰水杨酸。无药物过敏史。独身，文职工作。偶尔喝酒，从不吸烟或使用非法药物。其母亲活到94岁，父亲60岁死于心肌梗塞，兄弟70岁死于白血病。无癌症家族史。
骨扫描显示有胸椎侧突显著高吸收，右髂骨翼和左桡骨远端非特异性高吸收。其部位与吸收方式符合关节退化性疾病。骨盆X线和腹盆腔CT未显示转移灶。
关于病理的讨论
Dr. Chin-Lee Wu：前列腺癌的分化多样性明显，通常有很多分化等级。Gleason评分是占最大比例和次最大比例的腺体分化程度评分之和，1分分化最好，5分分化最差。总分2-4高分化癌，5-7中分化癌，8-10低分化癌。Gleason评分与患者预后相关。该患者切除标本评分比穿刺标本高，是由肿瘤的不均匀性和取样误差所致。病理显示癌症侵犯周围神经间隙，边缘1mm内有癌，精囊与双侧淋巴结未受侵，最后分期pT3aN0Mx。
关于治疗的讨论
Dr. Zietman：
我们应当根据不同病理分级患者的复发概率来考虑治疗方案。该患者病理分级处于灰色地带，给予术后辅助放疗是合理的。但放疗时机的选择尚存争议，是术后尽早做还是视PSA水平而做？为该患者选择前者是有试验结果支持的。由于放疗部位位于膀胱颈、膀胱后间隙和膀胱尿道结合处，放疗存在一定风险，可能会产生尿频、尿急和里急后重等症状，并且性功能恢复差。该患者34天分批接受61.2Gy放射量，短期尚未发生并发症。
Dr. Matthew R. Smith：
术后18个月PSA升高提示复发，但是这种只有PSA表现、没有其它复发提示的肿瘤在进展上变化极大。研究显示从术后初次PSA升高到可探查的远处转移之间有平均8年的间隔。间隔长短与Gleason评分有关。
ADT（雄激素剥夺治疗）也称去势治疗，包括双侧睾丸切除术、GnRH或其拮抗剂、抗雄激素，是远处转移或复发PSA升高的主要治疗方案。ADT的最佳时机也存在争议，有研究认为即刻ADT比延期ADT的10年生存率高。但ADT的不良反应也需要考虑，去雄的结果包括性欲减退、脸红、疲乏、贫血和骨质疏松；代谢方面会产生肌肉下降、脂肪积累，胰岛素水平升高、胰岛素敏感性下降，甘油三酯、LDL-C、HDL-C上升等，因此同糖尿病与心血管疾病的发生密切相关。综合考虑，建议该患者即刻ADT。患者使用了亮丙瑞林（GnRH类）和比卡鲁胺（非类固醇抗雄激素药，1个月）治疗，辅以健康饮食和规律锻炼，并使用DXA测量骨密度以监测ADT对骨骼的副作用。ADT3个月后PSA降至无法检测。
随访
Dr. Smith:
癌症复发并使用ADT控制3年后，患者因脸红、性欲丧失、疲乏和主观劳累等因素要求停药，停药时PSA很低。停药后睾丸激素水平迅速恢复，症状改善。随即开始使用唑来膦酸（钙调节剂）治疗骨质疏松。ADT停药2年半后，PSA水平显著上升，影像学检查示多发骨转移。患者再次使用亮丙瑞林，3个月后PSA极低。又过了2年，去势治疗遇到了瓶颈，患者似乎产生了耐受，又称“去势抵抗”，表现为PSA再上升和新发骨转移。给药Sunitinib（口服小分子酪氨酸激酶受体抑制剂），加多烯紫杉醇化疗10个月。患者获得了最好的结果，病情在2年后稳定。最后一次随访是最初诊断癌症后的13年，患者PSA高企，广泛骨转移，使用止痛药维持。
解剖学诊断
前列腺腺癌，Gleason评分8分（4+4），分期pT3aN0Mx（依据American Joint Committee on Cancer分期标准），经前列腺切除术和辅助放疗后复发。
来源：《新英格兰医学杂志》2011-5-26 MGH病例报道
Case 16-2011 — A 67-Year-Old Man with Recurrent Prostate Cancer. Matthew R. Smith, M.D., Ph.D., Anthony L. Zietman, M.D., Joel S. Finkelstein, M.D., and Chin-Lee Wu, M.D., Ph.D.N Engl J Med 2011; 364:2044-2051.