前列腺癌，切还是等？

── 根治性前列腺切除vs观察等待

瑞典一项随访年限长达15年的临床随机对照试验的结果显示：相较于观察等待法，根治性前列腺切除可以降低早期前列腺癌患者由于前列腺癌导致的死亡，并且该优势在低危患者与65岁以下患者中都明确存在。这样的结果是否会引起对于前列腺癌治疗的新思考？观察等待法是否面临新挑战？

根治性前列腺切除术已经在西方成为最为重要的治疗前列腺癌的外科手段。在美国每年约有6万名男性采用此方法治疗前列腺癌。与此同时，由于早期前列腺癌的自然病程较长，观察等待疗法（watchful waiting)也因其对于患者生活质量较小的影响等优点在近年来也日益受到重视。在NCCN《2010版前列腺癌指南》上指出，对于低危且预期寿命低于10年和极低危且预期寿命低于20年的前列腺癌患者，观察等待是唯一推荐的初始治疗策略。

但事实上，比较根治性前列腺切除与观察等待疗法对于前列腺癌患者预后影响的临床研究并不多，长期随访的研究报告更是屈指可数。那么对于前列腺癌患者，尤其是早期前列腺癌患者而言，究竟该采取怎样的治疗策略呢？Bill-Axelson 及其研究团队通过一项长达十五年的临床随机对照研究，正一步步地解开这个谜团。

在1989年10月至1999年2月，695名患有早期前列腺癌的患者（平均年龄64.7岁）被随机分配到根治性切除组（347名）和观察等待组（348组）。并且通过组织切片和根治性切除标本的组织病理学分析评估死亡原因，比较不同治疗手段对患者预后的影响。作者的研究团队多次阶段性地分析了随访结果（2002年，2005年，2008年，2011年）并发表，最近一次研究随访至2009年结束，其研究成果发表在2011年5月5日的新英格兰医学杂志上(Bill-Axelson, Holmberg et al. 2011)。

2002年作者首次发表该项研究结果。当时其平均随访年限为6.2年，相对于早期前列腺癌的自然进程而言该随访年限较短。研究发现，相较观察等待而言，根治性前列腺切除术可以使前列腺癌的死亡率降低50%，远处转移率降低37%，但是对于总体死亡率而言，根治性切除术和观察等待两种方法并无显著差异。

上述结果尽管提示根治性前列腺切除术可以减少由于前列腺癌本身所导致的死亡以及癌症转移，但是总体死亡率无显著差异却使得这种方法的优越性还有待进一步考证。随着随访年限的延长，根治性前列腺癌切除术对于降低总体死亡率的作用也进一步显现。在2005年的研究中（平均随访年限为8.2年），结果显示根治性前列腺切除可以显著地降低由前列腺癌本身导致的死亡率、总体死亡率以及癌症的远处转移和局部进展(Bill-Axelson, Holmberg et al. 2005)。

在此次最新的研究中，结果继续显示根治性前列腺切除可以降低前列腺癌的死亡率，并且该优势在低危患者与65岁以下患者中都明确存在。但对于大于65岁的患者而言，根治性前列腺切除的优势似乎不再那么明显。同时，研究发现在进行了根治性前列腺切除术的患者中，肿瘤存在包膜外生长的患者的死亡率为无包膜外生长患者的7倍，因此存在包膜外生长的患者接受局部或系统的辅助治疗或许是有益的(Bill-Axelson, Holmberg et al. 2011)。

从本项研究结果来看，随着随访年限的逐渐延长，似乎根治性前列腺癌切除术的优势正在一步步趋于明显，而观察等待似乎正逐步缺少支持它的临床证据。在实际临床过程中，如何正确把握指征、选择合适的疗法永远是令临床大夫们头大与烦恼的事情。正如NCCN《2010指南》中所强调的，“低危”与“低预期寿命”是在选择观察等待疗法时的重要考察点。针对此项研究而言，最新一次随访的年限已经接近15年（远大于10年），那么针对选择观察等待的患者而言，他们的治疗方案是否应该根据其实际存活年限的增长而相应的发生改变？

毕竟作为一种对于患者生活质量影响较小的治疗手段，观察等待疗法有着其不可否定的优势存在。如何在临床工作中找到恰当地运用该项疗法，我们还期待着更多的临床实践经验以及临床研究结果能够为我们开启明灯！

参考文献：

Bill-Axelson, A., L. Holmberg, et al. (2011). “Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer.” N Engl J Med,364(18): 1708-1717.

Bill-Axelson, A., L. Holmberg, et al. (2005). “Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer.” N Engl J Med,352(19): 1977-1984.