随着耐药菌力量的日益强大，我们该如何应对？采取预防措施，控制院内感染，监测耐药菌感染情况，并强调日常医疗护理行为中的消毒、防护工作……虽然这些措施对降低耐药菌感染率的作用并无定论，但对减少耐药菌在病人间的传播非常重要，应该引起医护人员的广泛关注与重视。
看了本期whitefox那篇《ICU耐药菌传播形势严峻，路在何方？》，作为医生的你是不是有点灰心丧气？小小耐药菌，怎样奈何得了它呢？别急，看看同期这篇文章《退伍军人事务部预防耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的倡议》（Veterans Affairs Initiative to Prevent Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus(MRSA) Infections）还是带来了一些好消息。
该研究基于此前在匹兹堡退伍军人事务部医疗保健体系内进行的试点研究，2001年那里开始实施一项名为“MRSA捆绑干预计划（MRSA bundle[注]）”来试图消除医疗相关的MRSA感染。该计划依据一些已经颁布的指南推出一系列措施，包括全面的鼻腔MRSA定植监测，针对MRSA携带病人的接触前预防，重视手部卫生，以及控制感染的全部接触人员负责制，结果发现在该举措实施后4年内，医疗相关的MRSA感染在手术室里下降了60%，在ICU内这个下降比例甚至达到了75%。
此次研究则将实施范围扩大到除精神健康单元以外的所有急诊单元（acute care units），历时近3年（2007年10月-2010年3月）措施具体包括：对所有出入院病人以及所有在院内从一个医疗单元转至另一个医疗单元的病人，进行鼻部MRSA定植检测；在接触所有携带或感染有MRSA的病人采取预防措施；手部消毒；以及全部医疗单元内的文化整顿——该举措的方法被称为“阳性偏移（positive deviance）”，即通过观察大多数人的正确行为来意识到并改正自身的不恰当行为，通过这种文化整顿以求提高整个医疗机构内部人员的觉醒，使预防耐药菌感染成为一项全民行动。
结果发现，从医疗机构的行为改变方面来看，病人入院时的筛查率从07年的82%增加至96%，院内转诊的筛查率从72%升高至93%，说明随着对MRSA预防措施的重视程度提高，医护人员对实施MRSA预防措施的依从性有较大改善；另一方面从预防措施的效果来看，ICU内医疗相关MRSA感染率从07年1.64/1000病人日下降到2010年的0.62/1000病人日，而非ICU内感染率同期也从0.47/1000病人日降至0.26/1000病人日。这说明“MRSA捆绑干预计划”成功地降低了院内医疗相关MRSA感染率，同时也提高了医务人员对预防耐药菌感染的警惕性与重视程度。
该项调查的研究人员指出，预防院内MRSA感染的重要措施之一是阻断MRSA在病人之间的传播。我们知道，病人间病菌的传播很多时候是以医护人员为媒介，看完一个病人不洗手后直接看下一个病人，就会把病原体从一个病人带到另一个病人身上。因此，及时筛查出携带或感染有MRSA的病人，接触前采取适当防护措施，并在接触后及时进行手部消毒，可以阻断耐药菌在病人间的播散。这同时也需要我们医护人员提高预防意识，在进行医疗操作或行为时及时做好消毒、防护工作。
你或许会问，为什么本文和《减少重症监护病房内耐药菌传播的干预措施》得出的结论截然相反呢？（请见本期报道《ICU耐药菌传播形势严峻，路在何方？》）除了因为研究对象、方法和试验设计的差异外，本期评论指出，这篇研究的乐观结果似乎并不能完全归功于以上举措的实施，因为该机构在实施“MRSA捆绑干预计划”的同时还引入了对已有MRSA定植病人进行去定植（decolonization）的措施，该措施在MRSA计划实施后6个月开始进行，这个时间点恰恰是该研究显示MRSA
感染率开始出现显著下降的时间。这让人不禁质疑结果究竟是因为MRSA计划起作用，还是其他因素，这是本篇研究的缺陷所在。从另一角度来看，《减少重症监护病房内耐药菌传播的干预措施》（Intervention to Reduce Transmission of Resistant Bacteria in Intensive Care）中采用分组对比的方法，也更加合理、科学。
尽管本研究的结果看似给我们带来了很大的希望，但研究方法本身的缺陷却提醒我们不能掉以轻心，对于耐药菌的感染我们仍然面临着非常严峻的形势。目前无敌的超级耐药菌越来越多，处理感染病人成为非常棘手的临床问题，研究抗耐药菌抗生素需要耗费很长时间，最好的办法还是加强预防，尤其是院内感染的预防，这一点作为医护人员我们责无旁贷。
that, when implemented together, result in better outcomes
than when implemented individually.
来源：《新英格兰医学杂志》2011-04-14
原始论文 Original Article Veterans Affairs Initiative to Prevent Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections
Rajiv Jain, M.D et al. N Engl J Med 2011; 364:1419-1430
评论 Editorial Richard Platt, M.D.N Engl J Med 2011; 364:1464-1465.