超声是一种简单有效的影像学检查方法。最近20多年以来，便捷、精确和便宜的超声检查推动了床旁超声的发展。2004年美国医学超声机构的会议宣称：“超声听诊器”的概念正迅速从理论转变为现实。如今，某些医学院的轮转医生开始接受便携式超声技术的培训。本文概述了床旁超声的历史发展及其应用范围，详细叙述了其中数个应用领域。
医学超声最初起源自第一次世界大战的声纳技术。1947年，第一张超声颅骨图像诞生。医学超声与声纳有一定的相似性，即将超声波（频率大于20kHz）发射到人体内得到，因为人体各种组织的形态与结构是不相同的，因此其反射、散射、折射以及吸收超声波的程度也就不同。医生们正是通过仪器所反映出的波型、曲线，或影象的特征来辨别它们，再结合解剖学知识、正常与病理的改变，便可诊断所检查的器官是否有病。超声“亲”液体和实体组织，“怕”骨骼和气体，也就是说在分辨液体和实体组织的囊性物质、血管分布等方面有其独特的优势，而对于探测骨骼、胸部和存在大量肠气的腹部等部位却无能为力。
超声诊断仪分为A型、B型、M型、D型等不同模式，其中B型超声诊断即“B超”，也叫二维超声、灰阶超声，可以得到超声束扫描平面内组织断面回声的二维图像，是临床最常用的检查方法（具体见原文图1）。由于超声具有实时、不受断面限制的特点，它被广泛应用于放射学、心脏学、产科学等领域。随着越来越多“迷你”、便宜的超声设备产生，20世纪90年代出现了床旁超声诊断这一概念——病人躺在病床上就可以接受超声检查，省去了去超声室的烦恼。
那么，床旁超声到底有哪些用途呢？原文的表1向大家列举了床旁超声的应用范围。我们可以看到，床旁超声的触角几乎伸向了所有的临床科室。从筛查、诊断到治疗，从头颅到周围血管，超声都显示了它的强大威力。在不同的应用领域，床旁超声扮演着不同的角色：
一、“最佳贤内助”：超声引导下操作
超声可以为各种临床操作提供准确的定位信息，例如建立中心静脉通路、胸膜腔穿刺、关节穿刺、局部麻醉、脓肿切除引流、定位和清除异物、活检等，是这些技术的最佳“贤内助”。
超声引导方法有静态、动态之分：静态超声引导可以清除显示目标组织，准确指示针头插入的角度；动态超声引导则需要超声探头随着针头的走向而移动，实时显示不同的断面信息，使得操作更加安全。例如超声引导下的中心静脉穿刺相比传统技术可以减少失败率、并发症和重复操作的次数，尤其是对于经验不足的使用者和更加危重的病人而言。1999年，卫生保健研究和质量机构将动态超声引导下穿刺作为12条减少医疗差错的安全操作之一。
根据超声探测平面与针头穿刺方面的关系，临床上将超声引导下穿刺分为平面内和平面外方法（见原文图2，操作过程见录像1）。平面内方法指的是血管长轴处于超声平面之中，因此针头的全长包括针尖都可以一览无余。但是，想长时间维持针头和血管长轴在超声平面内是有难度的。平面外方法指的是针头长轴垂直于超声平面，屏幕可见的是血管的横截面。这种方法可以使针头的位置处于血管中心而不至于穿破血管，长期追踪也相对容易，但是无法探测穿刺深度。
二、“气液探测器”：聚焦性检查
聚焦性检查（focused examination）也被称为限制性检查、目标导向检查，指的是不同专业领域的医生利用超声检查相关的某个特殊器官或疾病。当患者出现某些症状体征如低血压、胸痛或呼吸困难时，临床医生可以通过聚焦性检查迅速判断或者排除一些疾病，有助于其临床决断。
超声诊断可以起到比传统“视触扣听”更大的作用。例如，针对创伤患者的超声检查被称作FAST检查（focused assessment with sonography for trauma），它可以探测和鉴别体内的不明液体来源。广义的FAST检查（即e-FAST）还包括气胸的检查。e-FAST包括五项检查内容：腹膜内积液（肝肾区、脾肾区、膀胱后区）、盆腔积液、心包腔积液（见录像2）、胸腔积液（胸部侧壁）和气胸（胸部前壁）。它也可以用作非创伤患者出现以上问题时的检查手段。
FAST检查迅速，可以在五分钟之内完成，减少了不必要的检查方法，缩短了诊断时间，从而减少了创伤患者的住院时间、花费和死亡率。并且，对于临床上典型的腹部创伤而言，它具有很高的灵敏度（73-99%）和特异度（94-98%）。FAST也用于检查非创伤患者发生腹水、腹膜内出血、胸腔积液、气胸、心包积液时的情况。
再比如肺部超声。超声虽然怕空气，但是如果在不该出现空气的地方出现了空气，例如出现了气胸，超声也能够准确地分辨出来。超声诊断气胸的敏感度是传统的仰卧位X线检查的两倍，与CT相当，特异度也达到了98%以上。另外，利用气液平面在超声影像上的“彗星尾征”，超声可以鉴别肺泡间质综合征（alveolar interstitial syndrome，AIS）（见原文图3）。AIS是一种超声诊断，它在不同情况下所代表的疾病不同，可以指代肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、慢性间质疾病或者局部感染、缺血等。它的诊断对急诊患者特别是呼吸困难患者尤为重要。AIS的诊断通常依赖于高分辨率CT，而急诊通常只能提供X线胸片检查，并且存在许多技术问题。肺床旁超声易掌握，并能进行实时监测，可以起到比“听诊器加胸片”更大的作用。
三、“移动筛查实验室”：超声筛查
超声检查具有非侵入性、无辐射的特点，常用作心血管、妇科等领域的大规模人群筛查。紧凑型超声设备也因此被比作“移动筛查实验室”。
2005年，美国预防服务工作组（USPSTF）报告指出，对于65至75岁的曾经吸烟的男性，保证质量的超声筛查腹主动脉瘤具有95%的敏感性和几乎100%的特异性（操作见录像4）。这种筛查也因此被列入B类推荐证据，并且列入了Medicare（美国一种医疗保险方案）的可赔付检查之中。
但是应该注意的是，超声检查存在假阳性率，可能会导致不必要的后期检查和介入措施。USPSTF还将颈动脉狭窄、外周血管疾病、卵巢癌的超声检查列入D类推荐常规筛查手段（即弊大于利）。
四、“健康贴身保镖”：院外床旁超声
床旁超声在某些资源受限的环境下也得到了越来越好的发展。WHO声称，单独或者联合使用X线平片和超声检查，就可以满足发展中国家2/3的影像需求。无论是珠穆朗玛峰还是国际空间站，超声都发挥着巨大的作用。医院外，便携式超声尤其是e-FAST检查也得到了拓展，包括在急救车、灾难安置点甚至战场上的使用（见录像2）。
2000年到2006年，美国的医学影像支出翻了一番，其中超声检查的使用次数增长迅速。床旁超声如果使用得当，的确可以减少医疗差错，提供更有效的实时诊断，补充甚至代替一些更先进的影像手段。另外，床旁超声的廉价性使得它可以用在更加广泛的人群筛查领域。然而，滥用超声的情况依然存在，越来越多的检查导致了费用的急剧上升。此外，作为依赖个人经验的一项技术，床旁超声也需要合适的培训和质量保证机制。
总之，随着技术的发展和进步，床旁超声将会继续蔓延扩展至每一个专科领域。越来越多的检查禁区被打破，越来越广的适应证被发现，越来越多的医生开始用超声替代其他检查手段进行筛查、诊断和治疗，“超声听诊器”的梦想正在一步步“超”进现实。
来源：《新英格兰医学杂志》2011-2-24 综述
Point-of-Care Ultrasonography，Christopher L. Moore, M.D., and Joshua A. Copel, M.D.，N Engl J Med 2011; 364:749-757，February 24, 2011