左边“支架”、右边“搭桥”。听够了坊间的传说，这篇杰出的科研论文也许能微妙地改变您心中那杆秤的重心。Dr.Cohen等比较了紫杉醇洗脱支架和CABG的术后效果，给出的答案是：CABG在PK中取胜，搭桥的确神奇。但话也不能说死，在某些方面PCI比CABG又神奇了不少。差异可能来自您对“神奇”不同的理解吧！
经皮冠状动脉介入治疗（PCI，percutaneous coronary intervention，俗称“放支架”）和冠状动脉旁路手术（CABG，coronary-artery bypass grafting，俗称“搭桥”）是冠心病多支病变患者的两根救命稻草。遥想当年，搭桥盛况——心脏外科曾被视为重症冠心病患者的福音。几根小小的血管在心外医生的手下重新排列，再造心脏血运，实在神奇。可自从1977年首例经皮球囊冠状动脉成形术（PTCA）的应用以来，更加神奇的PCI技术打破了CABG的垄断地位。近三十年，PCI出现了飞速的革命性的进展。尤其是在我国，“身体发肤，受之父母”的观念深藏在每个人内心，多数人本着能少挨一刀就少挨一刀的心态走入了导管室。“支架”也取代“搭桥”成了新时代的流行词汇。
搭桥 CABG
- 放支架 PCI
然而百姓口中的“支架”真的百试百灵？“搭桥”真的就过时了？本期NEJM中，来自美国中部密苏里-堪萨斯大学圣卢克心脏协会的David J.Cohen博士等人为您分析药物洗脱支架和CABG术后的生活质量比较，用科学的眼光看看谁才是Mr.Magic！
其实对于冠脉多支病变的患者来说，PCI中的球囊扩张和裸金属支架都还比不上CABG，这是研究已经证实的。但PCI的发展速度远不是CABG能企及的。SYNTAX是一项针对三支病变或左主干病变运用紫杉醇洗脱支架和CABG的大型随机临床试验。术后1年综合分析主要试验指标（如死亡、心肌梗死、中风、再次血运重建术）结果显示，CABG比PCI发生率低，但并不存在显著差异。因此，Cohen博士更换角度，从病人的感受出发，评估术后心绞痛缓解情况和总体生活质量，既直观又有效。成为SYNTAX试验有意义的一个组成部分。
研究者找来1800位未予治疗的三支或左主干病变患者，让他们随机进行CABG（897人）或PCI（903人）。生活健康质量由西雅图心绞痛问卷（SAQ）和疗效36项调查（SF-36）分别评估，在术前和术后1、6、12月各进行一次。SAQ针对疾病方面，包括19项问题，分属五个领域：心绞痛频率、活动受限、生活质量、心绞痛稳定性和治疗满意度。SF-36针对一般健康方面，有八个细分领域，包含身体、精神、社会等。其中反映SYNTAX中主要试验指标的是SAQ中有关心绞痛频率的亚问卷（其分数0-100，高分提示健康状况好）。试验的主要终点是SAQ评分中的心绞痛频率，次要终点是其他的评分。
数据分析很细致，又比较丰富，对于主要终点，取P<0.05为显著差异，其余终点P值取<0.01。想知道比划来比划去都算出了什么，我们来看看试验结果吧！
经过两年多的随机临床调查和之后的数据分析，研究者发现，PCI组和CABG组在术前一般特点和生活质量上无显著差异，说明两组术前情况一致。1800人中大约12%报告近一个月心绞痛出现频率高，甚至每天都有，而大约20%报告无心绞痛史。
SAQ主要结果如下：1.心绞痛频率方面，对比术前基本状况，术后1个月两组得分都有显著提升，表示治疗有效，组间无差异。术后6个月，CABG组得分稍高，并将此差异延续至术后12个月；2.心绞痛频率有实质性下降（得分升高20分或以上）的人数比方面，各时间点波动于52.4%至58.3%，两组无差异；3.心绞痛完全缓解的人数比方面，术后1个月和6个月无差异，12个月CABG组再次高出PCI组！
SAQ的其它零碎结果也表现了两种治疗方法的差异：术后1个月，PCI在活动受限、生活质量和疗效满意度方面均领先于CABG，这反映了PCI的恢复迅速、效果明显等特点。但在6个月，这些差异就不明显了，CABG慢慢追了上来。12个月，CABG在生活质量方面已经超越PCI，所以只要肯给时间，搭桥的效果更佳！抗心绞痛药物使用方面，PCI组病人也比CABG组要多一些，“欲速则不达”！
SF-36结果给出了术后的一般健康状态的比较：术后1个月，PCI在绝大多数方面均远高于CABG，特别是在有关身体健康方面差距较大。但到6个月时，差距消失了，我们又看到了CABG的反扑。12个月，CABG组的健康状态就跑到前面了，这结果实在有趣！
作者还根据被调查者的许多情况进行了分组研究，但大多数都是打个平手。但刚才提到的12%心绞痛频发患者和20%不发作患者中看到了差异。在每天发作或每周发作病人中，CABG取胜术后6个月的心绞痛频率得分、术后6个月和12个月再不发作心绞痛的人数比。在无心绞痛发作史或每月发作的群中，术后6个月和12个月的结果相同，PCI和CABG分别取胜，算是平分秋色吧！
本次试验的结果都呈现在您眼前了，其实每个人心里都有一杆秤，左边姓P，右边姓C。不知道看了这样的结果，您心里那杆秤的重心有没有发生微妙的变化？不管怎样，随着技术的进步，生命PK还将持续下去。您是想看看热闹，还是参与其中呢？
有几点需要说明的。1.这个研究针对的是如三支病变和左主干病变这样严重的冠心病，再考虑到PCI和CABG不同的适应征，无法推而广之。2.前人证实了球囊扩张和裸支架在1年和3年期预后上落后于CABG，但这次试验运用了新的PCI技术，即药物洗脱支架，已经缩小了与CABG的差距，并且由于时间限制，3年后的结果是否依然相似，无从得知。当然，PCI技术还在不断更新，让我们十分期待。3.相比较SAQ中较小的差异，SF-36中的术后1个月身体状况综合评分可是差异很大的！想想我们在心内和心外看到的术后病人不同的状态，这难道不是PCI风行的一项重要优势嘛？4.最近对依维莫司洗脱支架的研究显示其在靶器官损害和心梗发生率上都低于紫杉醇洗脱支架，那依维莫司洗脱支架能否进一步减少或彻底消除与CABG的差距，这次试验就给不了您答案了。5.两种手术后运用CCB和长效硝酸酯类药物有差异，这可能弱化了CABG的优势，具体不详。
来源：《新英格兰医学杂志》2011-3-17 原始论文
Quality of Life after PCI with Drug-Eluting Stents or Coronary-Artery Bypass Surgery. David J. Cohen, Ben Van Hout, Patrick W. Serruys, et al. for the Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX) Investigators. N Engl J Med 2011; 364:1016-1026.