PCI引发心梗，这看来是一个悖论，但在临床工作中，这种情况并不少见。本期NEJM综述从多个问题入手，基于近年临床研究结果，为你解读PCI相关心梗的方方面面，同时为临床处理提供参考。
PCI——经皮冠状动脉介入治疗，俗称“放支架”，每年全美大约有150万冠心病患者接受此治疗。虽然这一技术从极大程度上在死亡边缘挽救了冠心病人的生命，这些病人中仍有5-30%发生了围操作期的心肌梗死（periprocedural myocardial infarction, PMI），也就是在介入中或介入后发生的心梗事件。
这似乎是一个悖论。但在临床工作中，心内科大夫们经常能遇上这样的病人，究竟该如何正确处理PMI，仍存在一系列问题——是否要对PMI进行常规筛查？发生PMI后哪些病人应该留院多观察一段时间？PMI病人的治疗指征是什么？PCI术成功后，我们该如何对发生PMI的病人解释Ta的病情？PMI和自然发生心梗（spontaneous myocardial infarction, SMI）病人的预后是否一样？PMI是否为临床试验的终点，有没有需要进一步研究的空间？本篇综述就依据近年来的大量临床试验研究结果，为这些难题提供参考意见。
下面就让我们通过这些问题，一步一步来解读这篇综述吧。
- 什么是PMI？危险因素有哪些？
依据2005年美国心脏病学会颁布的PCI指南，新出现的CK-MB或肌钙蛋白I或T上升超过正常值上限的5倍以上标志着发生了PMI。指南中I类证据推荐对在PCI术中或术后发生心梗症状以及接受了复杂操作处理的病人行心肌标志物（CK-MB、肌钙蛋白，或两者并查）检查，另外有IIa类证据建议常规在PCI术后8-12小时进行这些检查。而2007年的一篇文献（Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28:2525-2538）根据最新研究指出，心肌标志物升高超过正常值上限的3倍以上即可认为发生了PMI，并且推荐将肌钙蛋白检查作为首选。
PMI的危险因素包括三大方面——病人、病灶及操作相关。病灶和操作相关主要是指复杂病灶（如血栓形成、隐静脉搭桥术后再狭窄）和复杂操作（如给多处病灶放支架，冠脉内旋磨术）及相关并发症（如突发的血管闭塞、侧枝循环堵塞和远端栓塞等）。而病人相关因素则包括高龄、糖尿病、肾衰、左心功能不全等。PCI术后发生胸痛或心电图缺血表现，这些症状都预示着病人有发生PMI的危险。
- PMI是怎么发生的？
PMI的机理(点击见原图)
心脏磁共振已经证实了PMI的两处高发病灶，一处位于介入病灶临近心肌，一处在介入病灶的下游，两种病灶的发生率大致相同，占总PMI病人的25%。前者多因侧枝循环闭塞导致，后者则多因介入过程中斑块破裂造成远端微循环栓塞所致。由此可见，病灶斑块的性质对PMI也有影响，含大量脂质核心的斑块在PCI时容易破裂释放脂质颗粒，相比纤维斑块更容易导致远端PMI的发生。
尽管微栓塞颗粒的数目和心肌微循环障碍有正相关性，但却不能很好区分开发生与不发生PMI的两类病人。因此专家认为PMI的发生率并不受斑块微栓塞的负荷大小影响，更多还与斑块释放的血管活性物质、血小板激活和心肌易感性有关。
- PCI术后的心肌标志物水平对PMI有何价值？
研究显示，PCI术后5倍以上的CK-MB上升水平和院内心脏事件的发生呈正相关，但是关于CK-MB水平和PCI术后病人长期预后的相关性，不同研究目前呈现出不同的结论，有的认为有直接相关性，而有的则认为，只有当CK-MB升高大于5-8倍才有意义。
对于另一项重要指标——肌钙蛋白，尽管更多的研究成果倾向于认为，PCI术后肌钙蛋白水平是病人生存率的独立影响因素，但是这些研究的可靠性还有待商榷，各类研究的结论更是莫衷一是。
由此可见，通过术后心肌标志物水平来评估病人PMI风险，目前似乎还是一个不确定的选择。
- 既然PCI术后的心肌标志物水平暂时看来还不那么靠谱，那么术前的这些指标对评估PMI风险的效果又如何呢？
研究发现，在接受择期PCI术的病人中有1/3的人术前肌钙蛋白T水平升高（使用目前推荐的99%临界值）。而在术前肌钙蛋白T正常的病人中，1/3术后肌钙蛋白T升高达PMI检出标准，而用CK-MB作为术后PMI指标的检出率只有1/15。术前肌钙蛋白T升高的病人，大部分在术后CK-MB水平升高大于5倍正常上限。
因此，作者认为术前肌钙蛋白水平是PCI术预后有力的独立影响因素。PMI的发生及预后反映了术前风险，这一风险可以通过术前肌钙蛋白水平体现出来。尤其在肌钙蛋白测定实现了高敏感度的今天，这一指标更是对评估预后有非常大的价值。
- PMI和自然发生心梗(SMI)的预后有什么不同?
在使用气囊扩张术做冠脉介入的时代，有学者研究使用CK-MB作为标志物对比了PMI和SMI病人的6个月死亡率，发现CK-MB水平和死亡率在两组病人中均呈现正相关。而在最近的研究（Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) trial）中，7773名中到重度高危、非ST段升高冠脉综合征的病人接受PCI治疗，术后PMI和SMI的发生率分别为6.0%和2.6%。与没有发生心梗的病人相比，那些发生了PMI或SMI的病人一年死亡率明显升高。但在经过对PMI和SMI两组病人严谨的数据处理后，发现SMI是死亡率升高的独立危险因素，而PMI和死亡率上升无显著关系。
本文作者认为，SMI是死亡率的高危因素，而PMI虽然发生率更高，但更多反映的是动脉粥样硬化的负荷程度和手术操作的复杂度，对稳定性心绞痛和非ST段升高急性冠脉综合征病人没有显著的预后评估价值。
- 一些悬而未决的问题
Q1：如何定义PMI使之更有临床实用性？是单纯依赖于心肌标志物等生化指标，还是应该包括症状、心电图缺血表现和心脏造影梗死征象等临床分类标准？目前关于PMI的大部分数据来源于术前心肌酶正常的病人，对于PCI前发生了非ST段升高心梗的病人该如何诊断，需要进一步研究的支持。而PCI通常在病人入院后24小时进行，难以获得术前心肌标志物升高的数据，为这个问题的解决增加了难度。
Q2：是否应该在PCI术后常规查心肌生化指标？如果是，那这些指标达到什么水平具有治疗指征？
Q3：鉴于PMI和SMI对预后的不同影响，如何鉴别两者是制定治疗策略的关键，但是却绝非易事。
- 如何对PMI制定临床处理策略？
以下流程图展示了一个清晰的临床处置思路，它把PCI术前查肌钙蛋白列为常规操作。
来源：《新英格兰医学杂志》2011-2-3 综述
Myocardial Infarction Due to Percutaneous Coronary Intervention. Abhiram Prasad, Joerg Herrmann. N Engl J Med 2011; 364:453-464.