对于ICU中的危重病人而言,保证其热量需求一直被认为是诊疗过程中的“金科玉律”。在肠内营养难以满足要求的情况下,何时开始补充肠外营养尚存在争议,欧美指南也各有不同。本期NEJM公布了依照不同的指南,早或晚期开始肠外营养对患者预后的不同影响。

目前,针对危重病人的肠外营养应用指南大多以专家意见为依据,缺乏足够的循证医学证据。欧洲指南建议:收入ICU的患者如果肠内营养无法满足需求,则2天内应开始使用肠外营养。但与之相反,美国和加拿大的指南则建议尽早开始肠内营养,而对尚未达到营养不良标准的患者而言,第1周内即使出现热量摄入不足也暂不使用肠外营养补充热量。

俗话说,不怕不识货,就怕货比货。在不同的指南指导下患者的治疗效果必定存在差异,那么欧美指南之间的差异究竟会如何体现在患者预后上呢?两种不同的指导意见究竟孰高孰低?

研究者们比较了ICU患者中,开始使用肠外营养的时间对患者预后的影响。试验中,两组患者都在入住ICU后尽早开始了肠内营养以提供热量。不同的是,“早期组”的2312名患者在进入ICU后48小时内(根据欧洲指南)即开始使用肠外营养,而“晚期组”2328名患者在第8天才开始使用(根据北美指南)。

结果让美国人很开心:晚期组病人相对在ICU待的时间更短,出院时间也更早。并且在患者出院时,晚期组在功能状态等方面毫不逊色于早期组。在ICU住院过程中,两组的死亡率与出院90天后的存活率也无显著差异。此外,在住院期间,晚期组的ICU感染率较低,胆汁淤积发生率较低,机械通气时间相对较短;并且医疗花费相对要少1110欧元(约1万元人民币)。

恐怕不必多言,此项研究结果是多么地“突破性”。也许它将改写欧洲指南,从而使得更多的病患从“更为科学合理的诊疗过程”中获益。

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当然,任何实验设计都或多或少存在瑕疵,该项实验在设计上也受到一定的客观限制(例如肠外营养中某些物质配方等)。但整体而言,其结论是十分明确的,欧美不同指南对于患者的预后差异显著。然而即使是在如此显著的差异之下,真正在临床上实施起来恐怕仍存在不少阻力与抵抗。

实际上,肠内营养的优势一直是大家所公认的。相对肠外营养来说,它的副作用较少,并且患者经济负担也较轻。但对于危重患者而言,光用肠内营养其热量往往难以达标,因此还需要肠外营养予以补充支持。目前市场上大量的肠外营养合剂已经非常普及,它们应用方便,完全能够满足患者的热量需求。因此,部分临床大夫就对肠外营养过分依赖,被数字上的营养和能量“达标”所迷惑,而忽视了肠外营养的副作用(肝损害、胆汁淤积、感染等)。

临床过程中,大夫们对于营养不良总是“十分”敏感,而对由营养不良所导致的各类后果也总是防之又防,生怕因此延缓康复。在医院ICU中,危重患者往往食欲较差,甚至有厌食等情况的发生;部分患者由于病情的影响,亦难以正常饮食。 在这样的情况下,尽管人工营养支持是否能够改善预后尚不明朗,医生们仍然更愿意做出“稳妥”的选择:尽早通过肠外营养补充热量以达到热量需求标准。

毫无疑问,正是由于该研究结果同“危重病人尽早达到营养指标有助于改善预后”的金科玉律相左,该文势必要受到无数的挑战,尤其是目前欧洲指南拥护者们的奋力反击。但无论如何它已经向我们揭示了旧观点可能存在的谬误,应当引起医疗工作者(尤其是ICU等频繁使用肠外营养的医务人员)的思考和重视。

来源:《新英格兰医学杂志》2011-8-11 原始论文

Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. Michael P. Casaer, M.D., Dieter Mesotten, M.D., Ph.D., Greet Hermans, M.D., Ph.D.,et al. N Engl J Med 2011; 365:506-517

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