对于ICU中的危重病人而言，保证其热量需求一直被认为是诊疗过程中的“金科玉律”。在肠内营养难以满足要求的情况下，何时开始补充肠外营养尚存在争议，欧美指南也各有不同。本期NEJM公布了依照不同的指南，早或晚期开始肠外营养对患者预后的不同影响。
目前，针对危重病人的肠外营养应用指南大多以专家意见为依据，缺乏足够的循证医学证据。欧洲指南建议：收入ICU的患者如果肠内营养无法满足需求，则2天内应开始使用肠外营养。但与之相反，美国和加拿大的指南则建议尽早开始肠内营养，而对尚未达到营养不良标准的患者而言，第1周内即使出现热量摄入不足也暂不使用肠外营养补充热量。
俗话说，不怕不识货，就怕货比货。在不同的指南指导下患者的治疗效果必定存在差异，那么欧美指南之间的差异究竟会如何体现在患者预后上呢？两种不同的指导意见究竟孰高孰低？
研究者们比较了ICU患者中，开始使用肠外营养的时间对患者预后的影响。试验中，两组患者都在入住ICU后尽早开始了肠内营养以提供热量。不同的是，“早期组”的2312名患者在进入ICU后48小时内（根据欧洲指南）即开始使用肠外营养，而“晚期组”2328名患者在第8天才开始使用（根据北美指南）。
结果让美国人很开心：晚期组病人相对在ICU待的时间更短，出院时间也更早。并且在患者出院时，晚期组在功能状态等方面毫不逊色于早期组。在ICU住院过程中，两组的死亡率与出院90天后的存活率也无显著差异。此外，在住院期间，晚期组的ICU感染率较低，胆汁淤积发生率较低，机械通气时间相对较短；并且医疗花费相对要少1110欧元（约1万元人民币）。
恐怕不必多言，此项研究结果是多么地“突破性”。也许它将改写欧洲指南，从而使得更多的病患从“更为科学合理的诊疗过程”中获益。
当然，任何实验设计都或多或少存在瑕疵，该项实验在设计上也受到一定的客观限制（例如肠外营养中某些物质配方等）。但整体而言，其结论是十分明确的，欧美不同指南对于患者的预后差异显著。然而即使是在如此显著的差异之下，真正在临床上实施起来恐怕仍存在不少阻力与抵抗。
实际上，肠内营养的优势一直是大家所公认的。相对肠外营养来说，它的副作用较少，并且患者经济负担也较轻。但对于危重患者而言，光用肠内营养其热量往往难以达标，因此还需要肠外营养予以补充支持。目前市场上大量的肠外营养合剂已经非常普及，它们应用方便，完全能够满足患者的热量需求。因此，部分临床大夫就对肠外营养过分依赖，被数字上的营养和能量“达标”所迷惑，而忽视了肠外营养的副作用（肝损害、胆汁淤积、感染等）。
临床过程中，大夫们对于营养不良总是“十分”敏感，而对由营养不良所导致的各类后果也总是防之又防，生怕因此延缓康复。在医院ICU中，危重患者往往食欲较差，甚至有厌食等情况的发生；部分患者由于病情的影响，亦难以正常饮食。 在这样的情况下，尽管人工营养支持是否能够改善预后尚不明朗，医生们仍然更愿意做出“稳妥”的选择：尽早通过肠外营养补充热量以达到热量需求标准。
毫无疑问，正是由于该研究结果同“危重病人尽早达到营养指标有助于改善预后”的金科玉律相左，该文势必要受到无数的挑战，尤其是目前欧洲指南拥护者们的奋力反击。但无论如何它已经向我们揭示了旧观点可能存在的谬误，应当引起医疗工作者（尤其是ICU等频繁使用肠外营养的医务人员）的思考和重视。
来源：《新英格兰医学杂志》2011-8-11 原始论文
Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. Michael P. Casaer, M.D., Dieter Mesotten, M.D., Ph.D., Greet Hermans, M.D., Ph.D.,et al. N Engl J Med 2011; 365:506-517