美国医改带来了一系列让奥巴马和国会头痛不已的问题。政府中有人建议以荷兰为榜样，学习其保险改革方案，让私营保险公司更多的参与医疗保险以减轻政府负担。但近期NEJM刊文指出荷兰的保险政策亦并非像众人相象的那么完美，其究竟有何瑕疵？编译此文与君共赏。

支持者认为该项政策可以削减卫生保健的开支，给民众更多的选择，还能进一步提高医疗服务的质量、保护公民利益。但反对者们列出荷兰模式已经出现的4大问题，并指出：实际上在这样的体系下竞争带来的现实结果可能并非像支持者描述的那样“天花乱坠”。

首先，荷兰所采用的所谓私营保险公司竞争模式，并未缩减卫生保健开销。自2006年以来，荷兰卫生保健支出一直保持以每年5%的比例增长；与此同时，荷兰家庭平均的医疗保险支出在这几年间增长了41%；2010年荷兰卫生及福利开支占到其GDP的14.8%（这么高！）。除此之外，改革后激烈的竞争还极大的增加了管理成本。（作为一个要去荷兰留学的人，其高昂的医疗保险开支实在让人伤不起啊！）

其次，改革之后荷兰人民并未受到更多的“保护”。有数据显示越来越多的荷兰人无法及时支付其医疗保险费用。因此从法律上来说，保险公司完全可以“合法”地终止这些人的保险赔付。当然，荷兰政府并不忍心看到其人民“遭受”这样的苦痛，因此政府一方面采用行政手段“建议”保险公司不要擅自终止保险合同；另一方面也利用其他一部分公共资金为这部分民众垫付医疗保险费。

第三，荷兰人并没有因为保险改革而真正拥有更多自由选择的机会。数据显示2007年起每年仅有4%的民众更换保险计划。随着竞争所导致的兼并与淘汰，目前荷兰医疗保险市场份额的90%被四大保险集团占据，民众所谓的“充分的”选择自由并没有太大的实际意义。

第四，尽管支持者们声称竞争可以带来市场的自由，但实际上荷兰医疗保险系统的运行依旧十分依赖政府调控。政府所惯用的那些调控老手段依旧不断的被使用。政府通过限制价格、控制专家收费、病人开支分担等多种“旧”调控手段继续处理着改革后所遇到的“新”问题，所谓保险机制改革难免有些“换汤不换药”。

荷兰政府有着很美好的愿望，他们希望自己国家民众直接支付的医疗费用能够降至10%以下（其余全由保险覆盖），但事实上保险公司为了实现如此梦想亦不得不提高相关的保险预付费用。其为了更好地保证民众的医疗福利，荷兰卫生部与健康保险公司进行了无数次协商以求妥协。

因此，单纯的“竞争”恐怕决不是解决问题的灵丹妙药。在世界上任何一个民众支付比例较美国更低的医疗体系中（欧洲、加拿大、日本等），政府的行政调控无不是更有力的杠杆，通过控制收费、协调支出、监管过度检查、限制滥用药物等多种手段，才能够真正让公民享受低价却全面的医疗福利。

来源：《新英格兰医学杂志》2011-7-28 观察

Managed Competition for Medicare? Sobering Lessons from the Netherlands. Kieke G.H. Okma, Ph.D., Theodore R. Marmor, Ph.D., and Jonathan Oberlander, Ph.D.N Engl J Med 2011; 365:287-289