一个13岁的小女孩，8天前发现颈部肿物，十几天内肿物迅速增大，伴有吞咽疼痛，其他状况良好，你会想到什么鉴别诊断？

虽然颈部肿物的鉴别诊断有很多（对小孩子来说，包括甲状腺炎、淋巴瘤、淋巴结结核、淋巴结炎、皮样囊肿blabla的…），不过从查体发现甲状腺弥漫肿大伴左叶结节，甲功检查显示TSH升高，T3、T4降低，以及TPOAb、TgAb显著升高来看，这个脖子上恐怖的肿物定位在甲状腺无疑了。那这个小姑娘的甲状腺到底怎么了，想想换了你在13岁时脖子上长这么个东东是什么感觉呢？

对于儿童来说甲状腺肿（Goiter）可以有很多原因，先天的、炎症性的、饮食结构导致的等等，这个孩子的甲状腺自身抗体明显升高（TPOAb 244 IU/ml (reference range, <35), TgAb >3000 IU/ml (reference range, <40)，很容易让人想起ATD（Autoimmune Thyroid Disease）这个系列的疾病。慢性自身免疫性甲状腺炎（Chronic Autoimmune Thyroditis）是青少年尤其是白人女孩甲状腺肿的常见原因，表现为甲状腺弥漫肿大伴甲状腺自身抗体升高。通常弥漫性的甲状腺肿大提示良性病变，但是这个女孩的甲状腺肿得太快了，以致出现了吞咽困难，不是这个病的典型特征。同时甲状腺B超显示甲状腺实质回声不均，伴散在微钙化点，左颈总动脉外侧还探出一个1.2 * 1.9* 0.5 cm^3的肿大淋巴结，其回声和实质变化一致，种种迹象都提示这个东西来者不善。

这时大夫们的视线集中在了她甲状腺的结节上。据说甲状腺癌虽然只占了美国全部癌症死亡数的0.4%，但是甲状腺结节良恶性鉴别的重要性之大却与这个微不足道的数字不相称，因为甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿等良性结节在人群中发病率较高（4%），所以临床工作中对此绝对不能掉以轻心，说不好就有漏网之鱼（更多有关thyroid nodules的知识，请见这里）。所幸我们有了细针穿刺吸引（fine-needle aspiration）这一有力的活检技术支持，通过病理检查获取甲状腺结节的细胞学信息，做出良恶性鉴别，既可以使良性肿物免于挨上无辜的一刀，也能不放过那些恶性分子。

女孩的甲状腺细针穿刺活检结果显示甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）伴左颈部淋巴结转移。甲状腺乳头状癌是儿童甲状腺癌最常见的类型，其次是甲状腺滤泡状癌和髓样癌。这种癌还分了许多亚型，弥漫硬化型就是其中一种，它并不常见，约占PTC的1.8%，主要特点就是颈部和远处淋巴转移的机率较高，且高达75%的病人甲状腺自身抗体阳性。发病机制与BRAF基因及RET/PTC重排有关，重排的基因编码出变异的甲状腺素受体，引发一系列异常增殖反应（参见这里）。Dr. Madhusmita Misra对女孩的最终诊断是甲状腺乳头状癌弥漫硬化型伴慢性自身免疫性甲状腺炎（Diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma, associated with chronic autoimmune thyroiditis）。

最后治疗当然需要手术啦。选择的手术方式是甲状腺全切除术（total thyroidectomy）加颈部淋巴结清扫，根据B超、CT、病理检查及术中探查，TNM分期定为I期（stage I lesion，any T any N and M0）— 虽然已经有淋巴结转移，但她是个女孩（女性+儿童）的事实大大降低了这一癌症在她身上的分期，呵呵。术中大夫还用了一个nerve monitoring device的东西来检测喉返神经的状况，以避免损伤（话说我还是第一次听说有这么个东西可以用，虽然它的可靠性仍受争议…..）。由于是甲状腺全切，没有地方呆的甲状旁腺被自体移植（autoimplant）到了胸锁乳突肌上，这个人体上少有能够自体移植成活的东西还真是神奇呢。因为手术切缘残余肿瘤，术后女孩接受了放射性碘化疗（radioiodine ），恢复良好。

两年过去了，女孩的各项状况都非常良好，甲状腺自身抗体持续转阴，甲状腺球蛋白也保持在正常范围 — 这意味着没有复发，需要注意的是当甲状腺自身抗体阳性时，不能用甲状腺球蛋白作为是否复发的指标，前者会抑制后者的浓度。

上面这个病例大致就是这样，并不复杂，但包括了儿科、内分泌科、病理科和外科多名大夫的意见，他们在疾病诊治的各个环节上密切配合，严丝合缝，共同实现了治病救人的天职。我想在完成这篇Case record的同时，他们也一定会为挽救了这样一个年轻的生命而满怀欣慰吧。

精彩原文请见这里。