美国的2011财年预算不仅在两党间引起了激烈争论，甚至逼得政府险些关门停业。政府预算的主要组成部分，即医疗保险和医疗补助投入自然首当其冲，尤其是后者更成为了争论的核心。

近来在美国，许多政府人士提议大幅削减对国家医疗补助计划的投入，以应付预算赤字带来的麻烦。一些人呼吁将现有的医疗补助计划转变为整体补助制度。某些评论者支持削减计划，并认为医疗补助并没有改善整体的医疗效果。他们进行了观察性研究，将患者按照医疗费用支付方式分为医疗补助、医疗保险、商业保险及无补助保险等四组，此项研究发现，参加医疗补助的患者比无补助保险者的结果更差。

波士顿大学的Frakt等人认为以上的研究没有反映真实的情况。一是因为此项研究没有建立可信的因果关系去解释数据统计的结果；二是其分析数据的方法和过程存在很多问题。建立因果关系即在进行数据研究之前，研究者应该假设出患者的保险种类通过何种途径影响最终的医疗效果，也就是推测在不同情况下医生会采用何种不同的医疗行为和技术，最终患者获益有何不同。虽然某些研究分析说明社会经济因素和文化因素会对那些有资格领取补助的穷人产生负面作用，但Frakt等人认为补助的力量使得患者在医院的经济水平差异不大，未领取补助的患者不可能有能力获得更好的医疗条件，其因果关系并不能确立。

这些研究所采取的统计方法也遭到了Frakt等人的批评。他们认为这些研究结果与真实情况存在很大的偏差。用同样的方法可以得出医疗保险对医疗效果也起到了负面作用。既然人们普遍认为医疗保险政策起到了积极的作用，那么问题就出现在了研究方法本身。实际上，医疗补助计划覆盖的患者，其身体情况、经济地位和营养条件都更差，如果简单地用一般人群做对比研究，会造成非常大的选择偏差。

卫生经济学家将医疗补助计划入选标准对其登记率的影响作为一个新的变量，即“工具变量”，有效地消除了选择偏差，并以此研究得出医疗补助计划有助于提高医疗效果的结论。Frakt等人认为此种研究更可信，因为它考虑了所有入选因素对比较结果的影响，是一种“自然随机”。另一些研究（如RAND医疗保险实验）的结果也肯定了医疗补助计划的作用。

医疗补助计划还有很多亟待解决的问题，最重要的就是如何解决低补偿率。Frakt等人承认这是造成医疗补助计划投入巨大的原因，但认为不应以此否定其积极的一面。在已经削减了投入的情况下，医疗补助计划何去何从，值得美国政界、学界以及全世界范围的关注。

小贴士：医疗保险（Medicare）：美国政府实施的一种社会保险，主要对象是65岁以上的老年人。

医疗补助（Medicaid）：美国最大的医疗福利计划，主要对象是符合特定条件的低收入人群以及有老人和残疾人的家庭。

来源：《新英格兰医学杂志》2011-4-21 观察

Our Flawed but Beneficial Medicaid Program. Austin Frakt, Ph.D., Aaron E. Carroll, M.D., Harold A. Pollack, Ph.D., and Uwe Reinhardt. N Engl J Med 2011; 364:e31.