Washko等仔细地分析了2416位经过精心挑选的烟民队伍，有41%符合COPD的诊断标准（GOLD）。所有人都进行了HRCT，最终研究得出，有8%患有肺间质病变。
吸烟造成COPD（慢性阻塞性肺疾病），这是内科书上的经典词句。COPD会导致肺实质的破坏和肺总量的增加。但是HRCT（高分辨率CT）看出了吸烟者的肺间质病变（ILA），这就开拓了吸烟研究一个新的领域。肺间质病变患者不但少发肺气肿，而且还降低了肺总量！同样是吸烟，如何引起了两种对立的结果？吸烟与肺气肿和肺间质病变都相关。但是肺间质病变与总肺活量下降和肺气肿程度之间的关系仍是一个谜。来自布里格姆妇女医院及哈佛医学院的G.R. Washko等研究者对这个问题进行了研究。
研究者精心挑选出了2508人的烟民队伍，对2416位进行了HRCT扫描。运用线性回归和逻辑回归的方法评价肺间质病变和HRCT测量下肺总量和肺气肿的相关性。第一步找出了其中有肺间质病变的194人（定义是任何肺野多于5%受影响的非孤立性改变）。第二步将这194人分为四组（原文图1所示）：A. 中央小叶组：中央小叶或支气管周围磨玻璃样透明度下降，周围肺实质正常；B. 胸膜下组：胸膜下网状、结节状或磨玻璃样透明度下降；C. 混合组：中央小叶和胸膜下均有病变，也称混合型；D. 临床肺间质病组：影像学肺间质病诊断明确。
数据分析很精确。肺总量用了数量和比例两种方法；COPD使用GOLD的诊断标准，2期或更高才算数；其它因素如年龄、性别、种族、BMI、吸烟严重程度、吸烟现状等都被分析于其中。COPD现况也是分析的一部分，看看它是否改变了研究结果的相关性。作者的方法既复杂又不失主线，可谓精妙，原文中图2A清楚地展示了研究过程。我们还是欣赏结果吧！
试验结果如下：
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8%的病变率：2416人中的194人（8%）被HRCT扫描出肺间质病变，861人不确定（被排除于研究外），1361人（56%）无。老龄、高BMI和大量吸烟更多见于有肺间质病变的人群。
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肺间质病变与肺总量下降和低肺气肿发生率相关：休息时的肺容积和肺活量均下降。COPD患病率在肺间质病变人群中有47%的下降。肺间质病变患者更易发生阻塞性肺病，限制性病变的几率是没有肺间质病变人群的2.3倍
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COPD现况会改变肺间质病变对肺总量和肺气肿的影响：COPD存在与否，肺间质病变都和肺总量下降相关，但有COPD时下降更大。肺间质病变和肺气肿也类似，有COPD时更少发生肺气肿。
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肺间质病变与大量吸烟和现正吸烟都有正相关性。
说几点有意思的：
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由于肺间质病变和肺气肿会导致肺容量相反的变化，作者想到，临床大夫会不会看到一个烟鬼的肺总量正常，就单纯认为他没病吗？他很有可能两方面同时发展！
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肺间质病变的患者一部分临床上会被诊为呼吸性细支气管炎，这是一个被完美描述的肺间质病。但作者发现，有81%的肺间质病变人群没有典型的呼吸性细支气管炎，但他们已有影像学表现和肺容量下降。这是因为被伴随的肺气肿给掩盖了吧！
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作者认为的几个缺陷。第一个是HRCT的可信度问题，心衰肺血多，压缩会失真，这都是问题。第二，虽然HRCT比体积描计术准确一些，但总有像体积描计术一样偏差的时候。第三，我们取样时有过多的COPD患者参与，结论推广到大面积人群之中还要慎重。
来源：《新英格兰医学杂志》2011-3-10 原始论文
Lung Volumes and Emphysema in Smokers with Interstitial Lung Abnormalities. George R. Washko, Gary M. Hunninghake, Isis E. Fernandez, et al. for the COPDGene Investigators. N Engl J Med 2011; 364:897-906.
与这篇原始研究伴随的，还有篇来自加州大学旧金山分校医学院Talmadge E. King的评论：《吸烟和亚临床肺间质病变》。
吸烟和心脏病、肺癌、慢阻肺的关系早已名满天下，但与肺间质病变（abnormality）的感情至今仍暧昧不清。在以下几种肺间质的病理改变上，吸烟一定起到了重要的作用：呼吸性细支气管炎、脱屑性间质性肺炎、肺郎格汉斯细胞组织细胞增生症，甚至是肺特发性纤维化。
众所周知，肺功能良好无任何不适的烟民胸片也会显示间质透明度下降，又称脏污肺。HRCT延伸了胸片的观察——肺实质也有问题咯！在肺功能良好无任何不适烟民中能发现各种肺实质病变，疾病已经起航！邓小平抽烟抽到九十多岁，有的烟民就说了，小平同志身体好好的，无任何不适，我怕什么！错了，一、邓爷爷没经过HRCT的考验；二、不是每个人都是邓小平。
NEJM的这篇文章里，Washko和他的同僚们仔细地分析了经过精心挑选的烟民队伍，共2416个人。41%符合COPD的诊断标准（GOLD）。所有人都进行了HRCT，并进行了排除遗传因素对COPD发展影响的肺活量测定。最终研究得出，有8%患有肺间质病变——这里的定义是任何肺野多于5%受影响的非孤立性改变。
另外，他们还发现肺间质病变患者却很少发生肺气肿，较没有肺间质病变的人更少符合GOLD的COPD诊断标准。其它因素比如年龄大者、现正吸烟者、既往烟瘾严重者、有咳嗽或呼吸困难者、BMI更高者中，患肺间质病变的几率更大。
研究者们把194个患肺间质病变的个体按HRCT所示类型分为四组：中央小叶或支气管周围磨玻璃样透明度下降，周围肺实质正常（19%）；胸膜下网状、结节状或磨玻璃样透明度下降（55%）；中央小叶和胸膜下均有病变，也称混合型（20%）；影像学肺间质病（6%）。这些类型细分出来，能告诉我们一些隐藏着的组织病理学异常：比如中央小叶型通常办法呼吸性细支气管炎。有趣的是，比较另外三组，中央小叶组拥有更多的年轻人和现正吸烟者，却少有符合GOLD的COPD诊断标准的。胸膜下型具有显著的年龄相关性，平均值68岁远大于中央小叶型的55岁。混合型也是很常见的影像表现。最后一型，即影像学肺间质病（虽然名称类似，这里是disease，但显然是abnormality的临床阶段，即严重阶段，前三种就是亚临床阶段了）通常合并两种情况——肺特发性纤维化和肺气肿。这些病人通常有严重烟瘾，还有呼吸困难、费力。他们的肺容量得以保存，但气体交换能力就很差了。这些人也更易患肺动脉高压和肺癌，所以这一组的死亡危险很大。
另一个值得注意的结果是肺间质病变患者却很少发生肺气肿。这一针对吸烟引起这两种病理改变的研究很有趣，因为肺气肿（有肺组织破坏）和肺间质病变（有巨噬细胞聚集和纤维化）是两种截然不同的类型。我们知道在有临床肺间质病的烟民和符合GOLD的COPD诊断标准的人中，肺气肿的发生率相近。那么广义肺间质病变患者肺气肿少发可以简单的解释为: 肺间质病变掩盖了肺气肿,或严重肺气肿限制了肺间质病变的发展。
当然，这篇文章中一些远期推论和HRCT到底有多可信都具未知性。有人会认为这样的扫描可能会夸大病变，导致不必要诊断和治疗的增加。这里HRCT有问题的人中超过三分之一无法确定肺间质病变的存在而被“赶出”研究。反映了肺部HRCT对于健康和疾病的边界有多模糊。再多想想，吸烟造成的很多亚临床病变在自然过程中或在戒烟后是可恢复的，反之则会越来越坏。所以，这篇文章的结论虽然引人深思，但也不能改变临床上的实际问题，除非——大家努力禁烟戒烟吧！插一句，在这条道路上，中国已经落后了！
来源：《新英格兰医学杂志》2011-3-10 评论
Smoking and Subclinical Interstitial Lung Disease. Talmadge E. King, Jr., M.D. N Engl J Med 2011; 364:968-970.