MGH病例报告 case12-2011
9个月大的男童，急性肝衰竭
【病例陈述】
一个9月大的男童因发热，腹泻、肝衰竭入院。
2天前患者出现嗜睡，烦躁，流鼻涕，间歇性呕吐，腹泻，并有非血性便，进食减少。1天前患者发热，38.1度，就诊于外院，诊为病毒性胃肠炎，给予对乙酰氨基酚和口服补液盐。然而症状没有好转，患者因此就诊于我院急诊。
患儿足月阴道产，接种乙肝疫苗。入院前一周，患者出现呼吸道感染症状，入院前三天，患者学步时摔倒并摔青了额头。患儿生长发育大致正常。服用的药物只有对乙酰氨基酚。没有过敏，与母亲生活 。患儿母亲一周前曾有呼吸道症状，并服用阿奇霉素。患儿没有毒物或旅行史，其母幼时曾患癫痫。
体检：患儿无精打采，间歇哭闹、呜咽。体重8.9Kg,体温37.6，血压95/46，脉率133.呼吸26，氧饱和度100%。结膜苍白无黄疸。左眼上有淤青。肠鸣音消失，腹软无压痛和腹胀。肝边缘在肋缘下5cm。余查体正常。血镁，CRP，淀粉酶，脂肪酶，铁，总铁结合力，乳酸正常。尿液分析正常，尿毒物筛查阴性。腹平片提示非特异性肠管积气，无游离气体或肠梗阻的表现。静脉给予液体。头颅CT平扫正常，腹部超声提示肝回声轻度增强，胆囊周积液。无肝内外胆管扩张。
给予咪达唑仑镇静后，行增强胸部CT、腹盆腔CT。肝脏显著增大，弥漫性脂肪浸润，胆囊周积液。
患者被转送至儿科ICU。行股静脉插管，监护心血管和呼吸变化，禁食。给予N乙酰半胱氨酸、头孢曲松、雷尼替丁和维生素K。给予劳拉西泮和吗啡。血清对乙酰氨基酚水平少于10mg/L，尿液未检出。在最初两天，血清嗜异性抗体，EB病毒以及甲肝和丙肝病毒均阴性，鼻拭子检测呼吸道病毒（包括腺病毒，流感病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒），乙肝表面抗体阳性，抗原阴性。血、尿和便培养未及细菌生长。
接下来的两天，患儿发生低血压和低血氧，收缩压降至60-70mmHg，舒张压为30-40.氧饱和度为88%，患儿嗜睡加重，瞳孔反应呆滞。给予鼻导管吸氧，静注生理盐水，血压有所恢复但继续下降。给予多巴胺和去甲肾上腺素。心电图提示窦性心律153次，非完全性右束支传导阻滞并右室肥大。心脏超声正常，头颅CT正常。
检测梅毒、弓形虫、细小病毒等均阴性。给予输血，红细胞比容升至31.4%，肝脏在肋缘下6-8cm，延至肚脐触之质硬。进行鉴别诊断。
【鉴别诊断】
影像学表现：肝脏增大，脂肪浸润，胆囊周积液。
儿童急性肝衰竭的诊断标准包括：转氨酶上升超过8周或少于8周但无肝脏基础病；肝性脑病国际标准化比值大于1.5，或PT大于等于15秒；无肝性脑病者INR大于2.0或PT大于20秒。第三天患儿的INR达到了1.8，PT18.7，第四天患儿INR升至超过2，符合肝衰竭的标准。由于药物镇静，患儿有无肝性脑病无法评价，不过在那之后至少两天内患儿对疼痛无反应。
患儿肝衰的鉴别包括使用对乙酰氨基酚及其他肝损害药物（16%），代谢紊乱（10%），病毒（6%），缺血（4%）。对于9个月大的孩子，代谢障碍比药物性肝损害更为常见。
本患者肝损害的病毒性原因均筛查阴性。另外，大多数因感染引起的肝脏衰竭会表现为黄疸，本患儿无黄疸，胆红素水平也正常。
急性肝衰竭还可能是自身免疫性肝炎的初始表现，尽管此类疾患更常见的表现为慢性经过。本患者应行抗核抗体和抗平滑肌抗体检测以除外1型自身免疫性肝炎H和抗肝肾微粒体抗体以除外2型自身免疫性肝炎。但2型自免肝婴儿罕见。
患儿曾接受常规剂量的对乙酰氨基酚，血清对乙酰氨基酚含量低，但应考虑意外过量。药物性肝损害的后果是剂量依赖性的，肝衰竭毒性的食物有毒蘑菇或有机溶剂。本患者没有以上毒物暴露史，且筛查均阴性。
我们考虑了由于肝静脉阻塞造成的缺血性疾病（布加综合征），但此病除了有肝脏肿大和腹水外，一般伴有明显的高胆红素血症。这个年龄还应考虑噬血细胞性淋巴组织细胞增生症，此病也会表现为急性肝衰竭。本患儿表现不像。
那么剩下的只有代谢障碍了。婴儿早期代谢障碍常与胆汁淤积相关，本患儿没有。在本例，应考虑脂肪酸氧化缺陷、糖原贮积病、囊性纤维化相关的肝脏疾病。Wilson病是最常见可表现为急性肝衰竭的代谢性疾病，但3岁前的患者未见报道。本患儿的年龄、肝脏影像学表现的脂肪缺陷、快速增大的肝脏是我们倾向于脂肪酸氧化缺陷或者胆固醇贮积病。需行肝脏活检。
【病理】
活检标本显示弥漫脂肪化。没有肝炎，肝细胞坏死，纤维化或导管反应。诊断为弥漫性大泡和微泡脂肪化。微泡脂肪化是由于线粒体功能受损，脂肪酸氧化下降，导致甘油三酯和游离脂肪酸积聚。在本例患儿的年龄，线粒体功能障碍最常见的原因是遗传性代谢紊乱，或是药物、毒素所致，如阿斯匹林（Reye综合征），丙戊酸，核苷类似物（如去羟肌苷、齐多夫定），四环素，蜡样芽胞杆菌呕吐毒素，急性铁过载等。本患者的脂肪酸氧化障碍是先天性的。
【鉴别诊断】
脂肪酸氧化以及肉碱运输缺陷一般见于低酮，低糖及婴儿，可导致急性脂肪肝。婴儿脂肪酸氧化缺陷不处理，可发展为脂肪肝。线粒体β氧化对于脂肪供能非常重要。长链脂肪酸通过肉碱被运送至线粒体，CPT1介导其进入线粒体外膜，CACT介导外膜至内膜，CPT2介导其进入内膜。本患者9个月时突发急性肝衰竭，脂肪酸氧化缺陷导致长链脂肪酸积聚，引起严重临床症状，较中短链脂肪酸而言后果更为严重。本例患者推测应为CACT或CPT2缺乏。
【临床诊断】
脂肪酸氧化缺陷（CACT、CPT2缺乏症）
【病理】
CACT缺乏
【治疗】
75%的肉碱经食物获得，25%经内源合成。本患者饮食中去除了长链脂肪酸，并口服肉碱，同时服用熊去氧胆酸降低脂肪吸收。目前患儿已三岁，成长健康。
【解剖学诊断】
由于CACT缺乏导致肝脏微泡脂肪化
本文来源：《新英格兰医学杂志》2011-4-21 MGH病例报告
Case 12-2011: A 9-Month-Old Boy with Acute Liver Failure. N Engl J Med 2011;364:1545-56.