肾移植是挽救生命的最后武器，但数据表明，现行的美国死体肾源分配制度造成大量的生存时间的下降。虽然改变肾源分配制度很难，但其势在必行。新的建议要求把以等待时间排队的方法改为尽量追求人群的获益最大化。有人认为改变很好，也有人提出新的评估方法不可靠，还会影响到活体肾移植的模式。想改变，真的很难。

美国是全球闻名的器官移植大国，一个个捐赠器官传承着另一面的美国精神。美剧中的Dr. House总是为他的病人“插队”，这个“队”从何而来？总有人很幸运地得到了救命器官，也总有人把等待的希望带到了天堂。是谁，利用什么方法合理地分配移植器官？现行制度完美吗？怎样能让尽量多的人获益？

本期NEJM同时有两篇文章关注美国肾移植领域的肾源分配问题，来自Carolinas医学中心的Benjamin E. Hippen博士与来自Michigan大学的Alan B. Leichtman博士分别和他们的同事从不同角度分析了现行的死体肾源分配制度和改进意见，他们都认为肾源分配制度必须改，而前者更注重论述修改所带来的正反效果，后者则强调改变的必要性。下面综合谈谈两篇文章的观点。

肾脏是稀缺资源，种种原因已经导致死体肾源供给和需求的差距越来越大，政府和学界已经开始思考必要的改变。死体肾源分配制度从来是一个敏感的话题，这关系到生与死，区分于一个数字之间。公平公开是必须的，但合理性在被更多地考虑。

我们先了解一下现行制度吧！一句话总结，它的核心是根据病人等待时间决定优先权。这与其它器官的分配制度不同：肝脏和心脏都根据病人状况的急缓来分配，肺脏则还要加上移植后1年估计存活率。比较起来，分配肾脏是简单粗暴了一点。

美国分58个器官捐献服务区域（DSAs），每个区都有单独的器官获得组织（OPO）负责死体器官捐献移植。每个地方的情况不尽相同，患者等待从6个月到72个月不等。当然血型、HLA等因素也影响分配等待时间。

现在，约15%的肾源供体有老龄、健康状况差等不良因素，被称为“扩大标准供体”（ECD）肾。它们也按等待时间排序，在受体患者知晓同意情况下进行分配。其它肾源都是“符合标准供体”（SCD）肾，其中约4%与肝脏心脏肺脏这些救命器官同时移植，9%分配给无HLA-A、-B&-DR不匹配的患者，剩下的进入简单的打分系统，包括：等待一年加一分；与SCD肾的HLA-DR有一处匹配加一分；和80%以上的以往捐肾者冲突的加4分；曾捐献过肾的病人在其当地获得优先权；儿童患者对于供体在35岁以下肾源获得优先权。可惜的是，约有半数候选人从打分系统上消失，因为他们死亡或是病情极度恶化的时候，肾还没来。显然，现有的分配制度有不合理之处。基于时间考量的机制没有权衡医学因素（供体、移植物、受体），让情况相似患者的期望相差很大。

现方案导致1995年后美国的肾移植后生存时间降低了18个月，这与医学的发展大相径庭！伟大的捐赠者提供了35000年的生命，但机制却浪费了10000年，看来要找回这些逝去的生命，改变是必须的！

2011年2月16日，OPTN（器官获取和移植网站）公布了三条关于死体肾源分配方案的修改意见。分别是：利用KDPI（Kidney Donor Profile Index）估计供体肾存活时间；用EPTS（Estimated Post-Transplant Survival）估计受体移植后存活时间，把前20%优秀的肾源移植给前20%优秀的受体；剩余的80%优先考虑受供体年龄差距在15岁以下的本地候选人。新方案追求的是人群的获益最大化，而不是为了简单的公平导致生命的浪费。“风险评估”和“预后评估”成为了新方案的左膀右臂。

Leichtman博士等强烈支持新分配方案和用KDPI代替ECD-SCD分类。KDPI的0.3意味着有29%和70%的肾源比这个好一些或坏一些，比ECD-SCD可精确多了。从本质上来讲，移植是为了挽救生命，“生存匹配”才是移植之道。通俗一点，“好患者”你给他一颗“坏肾”，那么他再次需要移植的概率会翻一番；反过来，“差患者”得到一个“好肾”，造成移植物浪费的几率就很高了。

Hippen博士等对于新方案进行了更加详细的分析，在肯定新方案的基础上，提出了不同意见。他们认为，KDPI虽然能够区分肾源的好坏，但比较的二者可能是一个非常优秀的肾和一个特别差劲的肾，对于中间地带，KDPI的错误率其实是不低的。还没完，KDPI评估风险相比EPTS评估预后还算可靠的了。EPTS确实可以评价移植失败等危险，但整体效果还不好，造成的假阴性和假阳性率都不低，虽然所有的试验都会有误差，可患者丧失的可是生命的希望。另外，预后评估不可能真的预测未来，总是从以往的经验中总结模式，这就出现了该评分的内部机制问题，随机分布、重复性、可信度都存在商榷的余地。

Hippen博士还报告了新方案可能出现一个意料之外的后果。虽然改变的是死体肾移植分配方案，但会影响活体肾移植的模式。。在几年前，就出台了名为“Share 35”的分配规则，即小于35岁地死体捐献者优先移植给儿童候选人，这本是为了孩子们的成长考虑，但造成的负面影响是，活体移植给孩子们的少了，而在等待队列中的儿童数量却没有下降的意思。众所周知，活体肾移植效果可比死体移植好得多。我们这次的提议更加增加了儿童候选人在队列中的优先权，一定会造成活体移植的进一步下降，降低孩子们的整体获益。

任何修改都不会十全十美，肾移植的新方案就拥有这么多好处和问题。今后的制度一定要变，这在挽救更多生命的大前提下，是不可否认的。有些人会质疑修改后的公平性，评估系统的可信度和可重复性仍需提高，对活体移植的影响也该纳入考虑。在这些问题解决之前，肾移植的肾源分配制度修改只好放慢脚步、循序渐进了。