最近，随着滥用静脉输液的现状渐渐被大家重视，有关输液“微粒”的话题也引起了大家的关注。“注射剂微粒会在体内积聚，长此以往会造成微血管血栓、出血、 静脉压升高、肺动脉高压、肺纤维化并致癌”，“有一学者对一个一生输过40升‘吊瓶’的尸体进行解剖，发现该尸体仅肺部就有500多个肉芽肿及大量微血管 塞堵”，这些流传在网络上的说法是否真有其事？异物微粒的来龙去脉又是怎样的呢？
关于静脉输液这项技术的历史沿革和应用利弊，笔者已在《小谈静脉注射技术》一文中做了简要叙述。直到上世纪前半叶，静脉输液才作为可靠的治疗手段应用于临床。当前国内的确存在严重滥用静脉输液的情况，这无疑会威胁医疗安全，给患者的健康带来不必要的风险；与滥用静脉输液同样严重的医疗现状还有滥用抗生素，后者不但危害个人健康，还将对公共卫生和未来医疗造成难以估量的影响。这两种富有“中国特色”的医疗弊病有着非常复杂的社会背景，一定程度上有相互促进的关系。解决它们需要政府正确的决策和社会多方面的配合，在此不再赘述。
“微粒”作为静脉注射液中难以100%消除的“副产品”，其危害实际上早已被人们所熟知。尤其在过去，由于临床认识不足、输液技术不完善、药品质量难以控 制，静脉输液中微粒的大小和数目远高于今天。微粒经静脉注射进入血液循环，绕开了人体的防御和滤过机制，又难以被免疫系统清除，造成在人体内的长期存留。 较大的微粒会阻塞口径小的血管或刺激凝血机制形成血栓，严重时会导致相应组织缺血；微粒存留会刺激机体产生异物反应或过敏反应，严重时形成“异物肉芽 肿”；微粒还会作为致热原导致患者发烧。可见，微粒的危害是多方面的。基于以上认识，各国药典对静脉注射药物中的微粒含量均进行了相关规定。《英国药典》 （1998年版）规定：对不再稀释的注射剂，每毫升含5微米以上的微粒数不得超过100个，10微米以上的微粒数不得超过50个；我国药典2005年版要求大容量注射剂每毫升大于10微米的微粒数不得超过25个，大于25微米的微粒数不得超过3个；美国药典标准与我国类似。
对药物本身进行严格的质量控制是否就能完全规避微粒的危害呢？答案是不能。由于静脉注射的药物在使用过程中难免受到各种污染，操作中带入的微粒也不容忽 视。除了药物本身，不合格的输液器具、操作人员手部卫生、穿刺橡皮塞的碎屑脱落、药物配置场所内的空气微粒都会造成药物微粒污染。即便是在非常洁净的超净 工作台进行药物配制，由于不同药物之间配伍，PH变化等均可能形成新的微粒，中药注射液配伍形成微粒更多。有学者将含中药注射液的液体流经药液过滤器后取 滤膜在显微镜下观察并进行理化分析，发现滤膜截留的不溶性微粒主要成分为玻璃渣，橡胶屑，活性炭，药物残渣和毛屑索条等。可见药物微粒之外的污染不可小觑。
今天我们该如何看待这些药物微粒呢？一方面，如上所述，我们应认识到微粒的潜在危害是多方面的，无论是医生还是患者，都应严格掌握输液治疗的适应证，能经非输液途径给药的，尽量避免采取输液；另一方面，我们也没有必要对输液治疗产生恐慌，以至于在该采取静脉注射的时候疑虑重重。随着医疗技术的发展，药物和 输液技术日益改进，过去那些严重输液并发症的发生率已经越来越低了。药物质量在国家标准的要求下较之过去更可靠，配制药物和输注药物的技术在不断改进，输液器滤网的使用更可使微粒的数目大大减少。一次性输液器滤网孔径一般为20微米，能够可靠滤去80%以上的微粒，近来又有孔径更小，滤过率更高的国产滤网面世。
那么，已经进入人体的微粒该如何看待呢？传言所称“注射剂微粒会在体内积聚，长此以往会造成微血管血栓、出血、静脉压升高、肺动脉高压、肺纤维化并致癌” 其实对了一半。首先，这些问题确实存在，尤其是在输液技术还不够完善的上世纪，这些临床问题正是人们不断改进药物质量、改进输液手段的原因。在严格控制微 粒数目和大小后，情况已有改观。要知道，人体的毛细循环是有非常丰富的侧枝的，正常情况下，多数毛细血管处于关闭状态，只在组织需要大量氧供时大量开放。 即使一支毛细血管被小直径的微粒阻塞，由于侧枝的存在，也不致造成组织缺血缺氧。某些小口径的毛细血管（直径4微米左右）仅容红细胞变形后通过，小于20 微米的微粒与白细胞“体型“大致相当，除非引起严重的肉芽肿等炎症反应，否则一般不会造成组织的病理学改变。有个极端的例子，上世纪80年代，一位患严重 肠道疾病的患者失去了经口进食的能力，只能靠输液维持生命，在良好的医疗和护理下，这名患者已经完全靠输液营养生存了数十年，每天输入2000毫升以上的 液体，并在其间怀孕生子。故此已经有输液历史的朋友们不必紧张。
至于“有一学者对一个一生输过40升‘吊瓶’的尸体进行解剖，发现该尸体仅肺部就有500多个肉芽肿及大量微血管塞堵”的说法，实际也是来自上世纪60年代的尸检结果，并以讹传讹。笔者对这种说法的来源进行了检索，发现基本都是引自1991年《实用护理杂志》的一篇文章，该文原文是“1963年 Garvan和Gunner在尸检中发现用过40升输液的肺标本有5000个肉芽肿”，也是间接引用，标注引自1981年邓居昌发表在《中国医院药学杂志》的某篇文章，该文已不可考。但就该说法本身来说就有许多疑点：首先传言的“500个肉芽肿”应为“5000个肉芽肿”之误；其次，原文献并未称 5000个肉芽肿均来自同一人；第三，即便来自同一人，只有一人的数据说服力显然不够，不能说明该肉芽肿为输液微粒造成:空气中的微粒较之输液微粒要多得 多，吸入微粒产生肉芽肿的可能性无法排除。在今天，大气污染物中“可吸入颗粒物”超标严重，空气质量检测指标中的“PM10 ”指的就是小于10微米的可吸 入颗粒，在这些颗粒中，又有60%是PM 2.5的细粒子，这些微粒可经呼吸道进入肺泡，如果所谓微粒能产生大量肉芽肿，我们的肺在一吸一呼之内早已吸入了 大量微粒，那么我们的肺和气道早该被肉芽肿填满才是，显然，事实并非如此。最后，原始文献引用的显然也是早于1981年的文献，不能直接适用于当前。
看来两条网络流行的说法并不可靠，但是老调还得重弹：对静脉输液，既要看到他的弊端和隐患，避免滥用；也不宜危言耸听，夸大风险。只要能达到治疗目的，无创伤的医疗技术无疑是首选。
参考文献
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