清宫后放置宫内节育器(IUD)为许多孕早期流产的女性提供了一种长期、有效、可逆的避孕方法。然而，术后是立刻抑或延迟放置IUD的孰优孰劣并无定论。近期《新英格兰医学杂志》发表一项研究，来自匹兹堡的研究者在行清宫术后要求放置IUD的女性病人中进行了一项随机非劣效(noninferiority)试验，为我们探讨了IUD放置的时机问题，结果证明：92.3%的术后立即放置IUD的患者在6个月内IUD仍然位于宫腔内，且内无意外妊娠；延迟放置IUD组的患者6个月后只有76.6%在使用IUD，有5例发生意外妊娠；感染、疼痛、出血等术后并发症在何时放置IUD上没有明显区别。

[缘起]美国许多女性倾向于清宫术后立即放置IUD，作为日后的避孕措施，这样能尽快起到避孕效果，而且省却日后再次造访医院、施行另一次手术的麻烦。但是越来越高的IUD脱落率、子宫穿孔、感染等并发症阻碍了清宫后立即放置IUD的推广。

已经有试验证明，孕早期清宫术后立即放置IUD(Copper 7 IUD)比延迟放置IUD有更低的穿孔和感染率。但是这些研究是针对Copper 7 IUD的，对于现在常用的T形IUD则没有研究。因此此项试验应运而生，来比较吸宫后立即vs延迟放置IUD，在IUD排出、使用、取出、并发症等方面孰优孰劣。

[经过]此次研究共有575名患者参与。她们都于孕5~12周行人工流产术或自发流产(孕期以B超确定)。病人随机分配到两组：一组为清宫术后立即(手术完成15min内)放置IUD，另一组为术后2~6周放置IUD。主要结局指标(primary outcome)为IUD放置6个月内的IUD排出率；若立即放置组比延迟放置组的IUD排出率高8%，则定义为劣效。

所有患者均在术前筛查衣原体，有感染者按CDC指导治疗；围手术期均预防性使用多西环素；均无盆腔炎或宫颈炎，术前3个月未患盆腔炎或性传播疾病；子宫发育正常，无异位妊娠。为她们行的吸宫术中没有使用渗透性扩张剂(osmotic dilators)和米索前列醇。患者们自愿选择长效释放左炔诺孕酮(levonorgestrel)的IUD或纯铜IUD。清宫术均由调查员或其督导下的医师进行。术者在清宫后，经由随机纸条得知是立即抑或延迟放置。要求参与研究的病人每日记录出血量、疼痛及用药情况，有意外情况则通知调查员。

放置IUD后随访6个月，分别为第1、3、6个月。每次随访需评估患者IUD是仍在宫腔内，排出，抑或是取出，同时评估感染、疼痛、出血、再次妊娠等IUD相关并发症。研究者们把IUD排出至宫颈管称为部分排出，IUD完全跌出宫颈为完全排出。若患者有脓性分泌物，宫颈或宫体触痛，附件软包块，伴或不伴发热或白细胞升高，则定为盆腔感染。

[结果]**

	术后立即放置IUD组	术后延迟放置IUD组
计划数目	258	317
实际人数	258	226

在多因素研究里，BMI（体重指数）与IUD的排出有关系，BMI越高，IUD越容易排出。

清宫后立即放置IUD的患者，92.3%的人在6个月内IUD仍然位于宫腔内；延迟放置组的患者6个月后只有76.6%在使用IUD。在延迟放置组内，从未放置IUD的那部分患者最常用的避孕方法为安全套(31.9%)和无保护(25.2%)。

在立即放置IUD组中，6个月随访期内无意外妊娠；在延迟放置IUD组内，有5例发生意外妊娠（患者均为术后未放置IUD者）。对于这项数据研究者们表示怀疑，认为需要更长时间的随访才能确定两个时刻放置IUD整体避孕效果的差异。

感染，疼痛，出血等术后并发症在此两组无明显区别；无一例子宫穿孔。

[讨论] 在这项研究中，一个有意义的结果为，无论患者是否有盆腔炎病史，放置IUD后感染率都很低。这些数据越发支持一个趋势：IUD适用人群范围将放宽——许多以前被认为禁用IUD的女性可能在将来某天都变成IUD的受惠者。

这项研究一个很大的不足就是有较高的失访率。在立即放置IUD组，6个月随访率为73%，在延迟放置IUD组为75%。究其原因，是清宫术涉及到女性的隐私，相当多女性不愿意再把自己的信息和健康状况公开，许多病人拒绝随访。而这些失访的存在可能导致我们的研究结果低估了IUD的副作用。

两组病人IUD排出大部分都发生在放置后2个月内，这个结果与前期研究相一致，证明IUD排出有其好发的时间窗。

数学统计模型发现，如果将IUD放置都规定为清宫术后立即进行，那么美国一年能避免70000例意外妊娠。但是由于医保政策不支持清宫后立即放置IUD，因此使得这种治疗方法的推广受到限制。

来源：《新英格兰医学杂志》2011-6-9 原始论文

Bednarek PH.Immediate versus Delayed IUD Insertion after Uterine Aspiration. N Engl J Med. 2011 Jun 9;364(23):2208-17.