告别医生们的涂鸦
文/赵承渊
某天，一位朋友由于腰部不适去医院看病，回来后将门诊病历本上的记录扫描下来Email给了我，让我帮忙看一下上面到底写了些什么。我对着屏幕眯起眼端详了半个小时，只能看懂片言只字，处方记录里面一半内容看不清楚，签名更是龙飞凤舞不知所云。又请曾是内科医生的老婆一起看，还是没有多大进展，只好悻悻地回信：我看不懂，你还是回去问写这幅字的那位大夫吧……
这种事情已经发生过很多次了。医生们字迹之潦草早已饱受诟病，甚至变得见怪不怪。以至于老百姓哪天碰到一位规规矩矩写字的大夫，反倒觉得成了稀罕，没准还认为这是新来的医生或是资历浅的医生。只要是医生们手写的医疗记录，仿佛总有很多人抱怨如“鬼画符”、“天书”一般“看不懂”，无论中医西医皆是如此。有趣的是，这种障碍在医生和医生之间、医生和药师之间却仿佛没有那么大。当患者拿着龙飞凤舞的处方到药房或售药处取药时，药师们一般可以毫不费力地辨认出这些药名并交付患者。于是疑虑产生了：这些涂鸦是不是医生和专业人员之间约定俗成的“暗号”，用来防止患者在其他地方领药或治疗？在当下中国医患关系紧张的背景下，怀疑医师潦草的字迹隐藏着逐利冲动的这种想法并不奇怪。
然而上面的猜测却并非事实。实际上，医师们字迹潦草并非我国独有，几乎全世界的患者对医生们糟糕的书法都颇有微词，很多医疗差错直接缘于医师们潦草的字迹。据美国国家科学院医学研究所的报告，每年全美由于医疗差错死亡的人数，超过了因高速公路交通事故、乳腺癌或艾滋病死亡的人数；医疗差错中用药错误排在所有错误发生率的第四位，用药错误中最主要的原因就是处方错误，而医生们潦草的字迹是造成处方错误的重要原因之一。美国医学会曾在7年内颁布3条政策以敦促医生们“改进潦草的处方笔迹”。2000年英国医学杂志（BMJ）曾报道了一桩官司：美国一名医生为心绞痛患者开具了“硝酸异山梨酯20mg，每6小时一次口服（Isordil，20mg，Q6h）”的处方，然而由于字体过于飘逸，药师将Isordil误认作Plendil（波依定，降压药），导致患者过量服用后心脏病发作，数日后死亡。最终法院认定处方医师和药师负同等责任，各赔偿患者亲属225000美元，真可谓4个字母引发的悲剧。
如此看来，全世界医生们似乎都有同一种“把字写不清楚”的倾向。莫非从事医生这个职业的人们都同时中了邪？来自美国和英国的两位学者对此进行了专门研究。他们选取了209名卫生服务人员作为研究对象，其中包含82名医生。给他们10秒时间写下一句话：“Quality Improvement is the best thing since sliced bread”，然后进行笔迹鉴定和统计学分析。最后结论是医生们的笔迹并不比非医生更加潦草。实验中之所以选择在短时间内写下句子，为的是一定程度上模仿医疗工作时的情况。两位学者在解释为什么在公众观念里“医生的字迹要比其他职业的人更加潦草”时提出了他们的看法：这也许是由于医生的字迹潦草可能意味着个人健康的高风险，由于公众对自身健康情况的高度关注，因此对此类文件的准确性和可辨识性较其他专业文件有着更高期待。一旦发现字迹无法辨识，就会对该字迹产生“坏的”或“潦草的”评价。这篇论文发表在1996年BMJ上。
在中国，由于医疗资源配置不够合理，很多医院门诊人满为患。医生在日常工作中所面临的时间压力往往比前面描述的“10秒内写下一句话”更为严苛。无论是门诊还是住院，医生们要完成的文字工作都是连篇累牍，且大部分为具有某种套路特征的专有名词的集合。这些专有名词在被反复书写之后，字形笔画便难免会向“神似”的境界迈进。在内科，由于疾病诊治对病史和检查的记录要求相对更高，故而字迹较为清楚；而在外科，对病情讨论分析的要求较内科为低，多数治疗以手术为主，因此字迹更加潦草。国外情况类似：一个来自西班牙的研究报告中，118份病案里有18份字迹难以辨认，意义模糊，其中外科病案就有16份，内科仅有2份。
由于医生书写的医疗文件包含大量专有名词和药物名称，其中夹杂着英文、英文缩写甚至拉丁文，还有许多中文简称，因此非医疗业内人士阅读时难免感觉如坠五里雾中。即便是同行，阅读非本专业领域医疗文件时也会遇到困难，特别是赶上那些笔法飘逸的如本文开头的那种情况，就只能望纸兴叹了。而对药师而言，面对医生们每天的处方，久而久之对笔迹的判别力会越来越高，因此并不难辨识药物品名。不过饶是如此，还是难免发生美国那样的悲剧。对医生自身而言，书法糟糕也不是什么好事：首先容易造成医疗差错，医疗差错一旦发生，后果往往比较严重，害人害己；其次糟糕的笔迹也会给医生们的临床研究带来不便。当需要回顾，收集和总结病例时，凌乱的字迹仅能提供有限的线索，治疗的经验不能很好保存是一件非常可惜的事情。
笔迹是一种带有强烈个人色彩的特征。医生和教师一样，都属笔迹公开化程度较高的职业。相对于教师，医生的书写责任更大，要求更高，错误书写和涂鸦书写的危害也更大。医生虽然整体并无字迹潦草的倾向，但囿于工作环境、压力和专业特点，医生的书写对于普通老百姓来说普遍难以辨认，当然确实也有部分医生惯于龙飞凤舞，但写字惨不忍睹的人士其实各个行业都有。消除医生涂鸦、特别是处方涂鸦，减少医疗差错是全世界共同面对的问题。国外针对此已经有了不少研究和尝试。一篇发表在2003年Am J Manag Care的文章分析了医生处方潦草的影响因素，包括患者年龄，性别，居住地，诊断数目，就诊时间等多个因素被认为与医生书写潦草有相关性。部分药物名称拼写类似也在一定程度上增加了处方错误的风险。针对如上情况改进就诊环境，改进药物名称等举措能够一定程度地减少处方错误。当然，最直接的方法就是改用电子处方和打印处方。目前国内已经广泛开展了打印处方，较之过去，患者至少不用再猜测处方上面那些云山雾罩的字迹了。住院病案的印刷化还在推行当中，相信过不了多久住院患者出院时就能看到整洁的住院记录了。不过这些并不是所谓的“电子病历”，只是手写病历的印刷化而已。距离电子病历所需的那种医疗文件信息化，数字化和网络化，还有很长的路要走。医生们的涂鸦还会在小范围内存在下去。
参 考 文 献
1 Donald M Berwick, David E Winickoff . The truth about doctors’ handwriting: a prospective study. BMJ 1996;313:1657-8
2 Fred Charatan. Compensation awarded for death after illegible prescription. BMJ 2000;172:80
3 Gupta AK, Cooper EA, Feldman SR, et al. Analysis of factors associated with increased pre scription illegibility: results from the National Ambulatory Medical Care Survey, 1990-1998. Am J Manag Care. 2003;9(8):548-52
4 Laura Calligaris, Angela Panzera, Luca Arnoldo, et al. Errors and omissions in hospital prescriptions: a survey of prescription writing in a hospital. BMC Clinical Pharmacology 2009, 9:548-552
5 F Javier Rodrı´guez-Vera, Y Marı´n, A Sa´ nchez, et al. Illegible handwriting in medical records. J R Soc Med. 2003 Jan;96(1):545-546