[MGH病例报告 case11-2011：47岁男性，系统性红斑狼疮伴心衰
](http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1011319)
【病例陈述】
一名患有系统性红斑狼疮的47岁的男子，因进行性心力衰竭、心脏骤停被送至我院。
入院前1年，患者出现呼吸困难，下肢水肿，逐渐腹胀，医生告诉他的肝脏出了问题。患者行动变得越来越困难，最终变得不能自理而只能卧床，同时伴有呼吸困难和夜间阵发呼吸困难。入院前2个月，心导管检查提示右冠脉69%阻塞，左前降支30%阻塞，二尖瓣反流，计划行二尖瓣置换术。
入院前2天，患者出现发热，肌痛，恶心，呕吐，腹痛以及腹泻。第二天患者出现左臂痛，严重呼吸困难以及端坐呼吸。患者被送至外院急诊室，查体：患者苍白并干呕，体温36.6，血压133/107，脉率133，呼吸28，氧饱和度75%（未吸氧）。口唇干燥，右肺基底罗音，双肺呼吸音减低。心电监护提示间歇性室速，心电图提示成对的间歇性室速及多态波形。QT间期延长，为520毫秒，V2-4导联ST段抬高。给予钙镁制剂并应用胺碘酮。实验室检查结果见表一。超声心动可见左室射血分数55%，左室肥大，二尖瓣严重反流，中度三尖瓣返流。双心房扩大，轻度右室扩张，肺动脉收缩压40-50mmHg, 下腔静脉扩张，吸气时受损。无心包渗出。心导管报告冠心病于两月前相比无变化，左室功能正常。
患者被送入ICU。当夜患者心脏骤停，立即予以心肺复苏。次日晨心电图显示患者心脏窦律伴室内传导阻滞，傍晚，患者转至我院。
14年前患者被诊断为SLE，患者有疲乏，关节炎，胳臂和胸壁有光过敏皮疹。皮肤活检报告SLE，抗核抗体阳性，抗双链DNA抗体滴度为1：2560。治疗方面使用羟氯喹200mg每日两次以及萘普生。数年后患者开始服用强的松，剂量逐渐减少，但未能停药。入院前2年，由于皮疹加重，羟氯喹用量增至200mg每日三次。患者有高脂血症，高血压，慢性阻塞性肺疾病，胃食管反流病。入院前4年，患者由于粘液样脂肪肉瘤接受了右肾切除术，病理检查显示肾脏为狼疮肾，弥漫性早期肾小球结节样硬化，肾动脉和小动脉硬化。蛋白尿2g/日。2年前患者出现肾衰。加用霉酚酸酯后蛋白尿改善，但肌酐仍处于159.1-194.5之间。尿液分析报告未显示活性沉淀。
入院时患者使用的药物有羟氯喹（200mg每日三次），霉酚酸酯（500mg每日两次），强的松（10mg每天），辛伐他汀，氨氯地平，氟替卡松，沙美特罗，沙丁胺醇吸入，骨化三醇，钙，羟基安定，乙酰水杨酸。患者青霉素过敏，与妻子生活 ，接受残疾人补贴。患者吸烟，20岁时曾酗酒，但5年前已戒除。患者不吸毒，他的母亲60岁时死于痴呆，父亲70多岁时测得ANA阳性。两个姐姐40岁时死亡，一个死于卵巢癌，另一个死于胰腺炎，并有严重的幼年起病的SLE，肌炎和冠脉疾病。患者还有个兄弟，52岁，有冠状动脉疾病。
体检，患者镇静插管，机械通气。体温37，血压117/95，脉率69，氧饱和100%（吸纯氧）。患者体瘦，恶液质。瞳孔对光反射迟钝，结膜轻度黄疸，颈内静脉压为10cm水柱，没有Kussmaul征或肝颈静脉回流征。双肺干罗音。心脏查体提示搏动弥散，可闻及全收缩期杂音，心尖部最响。腹胀，肠鸣音减弱，肝界8cm。末梢凉，手掌和披肩部位可见红斑。余查体正常。
实验室检查结果见表一。胸片提示心脏增大，心电图提示窦性心律74次/分，室内传导阻滞，V1-3导联R波进程差，V1-2导联ST段压低，V3导ST段弓背向上抬高超过6mm，V4导T波倒置，V3-4导联R波突出。
静脉给予呋塞米。患者血流动力学稳定，第二天拔出气管插管，停呋塞米。腹部超声提示左肾弥漫性实质回声增强，腹水，双侧胸腔渗出，肝血管明显，血流正常。
第三天超声心动提示双侧心室肥大，严重二尖瓣反流，双侧下腔静脉肝静脉扩张，右心室收缩压至少31mmHg，左室射血分数54%，轻度后心包积液。腹部CT平扫提示小肠及横结肠弥漫扩张，中等量积液，停羟氯喹。
血清免疫球蛋白降低，IgG495mg/dL（参考值614-1295）。检测狼疮抗凝，抗心磷脂抗体，HBV，HCV，抗肝肾微粒体1型抗体，抗平滑肌抗体，抗双链DNA抗体均阴性。血沉，IgA，IgM，纤维蛋白原，铁结合力，铁，维生素B12，叶酸，促甲状腺激素和血氨均阴性。入院第7天，进行鉴别诊断。
【鉴别诊断】
回顾超声心动图：左心室向心性肥厚，部分后壁突出，乳头肌肥大牵拉致严重二尖瓣反流，左室舒张功能障碍。
[病例特点]
本SLE患者一年来进行性心衰，卧床，急性表现包括2天来发热，肌痛，恶心，呕吐，腹痛，腹泻。在医院患者出现低氧血症，窦性心动过速，低血压伴脉压减小，肝、肾功能障碍，QT延长，多形室速以及心跳骤停。多数临床表现为非特异。当前患者的心功能D级，严重的双侧心室肥大以及尖端扭转性室速比其他表现更为显著。
【心衰的病生理】
这名患者的症状包括左右心室的衰竭，两侧心室舒张功能异常，为保持足够搏出量，心室需要高充盈压，并代偿性窦性心动过速。一般来说，左室肥大的患者对心动过速的耐受力很差，因为舒张期充盈时间短，充盈功能受损。
【心肌病】
如此严重的双心室心肌病少见。传统上将心肌病分类为扩心病（收缩功能受损以及左室扩张），肥厚性心肌病（心室壁增厚，正常或降低的心室容量，晚期收缩功能受损），以及限制性心肌病（舒张期充盈受损，心室肥厚，收缩功能正常）。我认为肥厚性，炎症性，浸润性疾病是本例限制性心肌病的潜在病因。
[肥厚性心肌病]
本患者存在心肌肥厚，但不能用高血压或瓣膜疾病来解释，这些符合肥厚性心肌病。此病是由于肌小节蛋白突变造成的。心电图通常表现为左心室肥大，ST段和T波异常，不对称的室间隔肥厚，伴或不伴收缩期二尖瓣前向运动。本患者的表现不像。
[炎性心肌病]
SLE会有某些心脏表现，例如心肌炎，心包填塞，冠心病以及瓣膜疾病。超声显示严重的肥厚提示心肌炎等炎症性心肌病，不过典型的此类心肌病肥厚较为温和。入院时肌钙蛋白升高符合此诊断，不过后来的CK-MB升高更像是心脏骤停的结果。心肌严重肥厚导致灌注不佳，造成心内膜下缺血或梗死。心脏结节病往往表现为心室扩张而不是肥厚，后者会表现为传导阻滞以及心心律紊乱，然而尖端扭转型室速并不多见，而且本患者并无结节病的其他证据。
[浸润性心肌病以及储积病]
浸润性心肌病是由于物质沉积于心肌细胞或细胞外间隙使得心脏舒张时压力/容积增大，正如本例患者所见。
一、 淀粉样变性
通常为免疫球蛋白轻链或甲状腺素介导的淀粉样变性沉积于细胞外。轻链变性更多见，通常源于浆细胞克隆性肿瘤。相关特征还有高级别蛋白尿（本例有），肾病（本例无）。本患者的肾功能不全主要是由于狼疮性肾炎。心电图低电压与超声提示肥大成正比，这在淀粉样变性中也很常见，但本患者没有。血清蛋白电泳正常不能除外诊断，心内膜活检+刚果红染色可以除外本病。
二、 Fabry病
又名 angiokeratosis corporis diffusum，弥漫性体部血管角皮瘤，是一种x连锁隐性遗传病。病因为缺乏溶酶体酶α-半乳糖苷酶A，导致糖脂在皮肤，肾脏和心脏沉积。心肌增厚与肥厚性心肌病类似，冠脉受累可引起缺血性胸痛。左室肥大常见。本患者无皮肤异常，但肾脏与心脏受累与诊断符合。可于血液检测筛查GLA基因突变。其余浸润性疾病如Danon病等均不像。
三、 羟氯喹、氯喹的心肌毒性
长期大量服用羟氯喹会增加该药毒性。羟氯喹是一种比氯喹毒性小的抗疟药，但现在主要用于抗风湿。该药在肝脏部分代谢并分泌入尿液和胆管。其抗疟作用至少部分是来自于碱化疟原虫溶酶体使其不能消化血红蛋白，这一过程也会对人体造成毒性。该药抗风湿作用是通过拮抗树突状细胞包涵体受体与核酸的结合来进行，长期使用的毒性包括非可逆的视网膜损伤，近端骨骼肌无力以及心肌毒性。
传导异常，包括不完全或完全性左右束支传导阻滞，房室传导阻滞。本患者心跳骤停可能是胺碘酮的药物作用与原有的传导系统疾病协同所致。羟氯喹的毒性可以解释患者QRS延长，非特异性室内传导阻滞以及奎尼丁样去极化。患者胸前导联ST抬高以及室速还应考虑Brugada综合征，但此病通常不伴有弥漫性室内传导阻滞，且不伴有重大心脏结构性疾病。
限制性心肌病独特的病理特点与氯喹羟氯喹的肌毒性类似。超声心动可见左室轻微至严重肥大。收缩功能可正常或严重降低，心腔增大。停药后缓解可见报道，但也有死亡及心脏移植的报告。
【长QT综合征】
患者在外院的心电图符合长QT综合征（尖端扭转室速）。本病可以是先天性、获得性或二者皆有。先天性长QT综合征是由于心肌去极化离子通道突变所致，获得性长QT可以源于严重的低血钾或低血镁。左室肥大，缺血以及多种药物也可导致本病。本患者肌钙蛋白升高提示可能存在缺血，且左室肥大，我们不清楚患者过去心电图怎样，因此无法就患者是否有先天性缺陷作出评价。
患者病史中没有服用可引起长QT的药物。氯喹引起的QT延长见于个案报道。本患者该药血清浓度高，且肝肾功能不全，有可能引起获得性长QT综合征。
【总结】
本患者的临床表现符合羟氯喹的急慢性心肌毒性。确诊需要心室内膜活检。
【临床诊断】
1浸润性心肌病，需除外心肌炎
2羟氯喹所致浸润性心肌病，羟氯喹所致长QT综合征，心脏传导性疾病
【病理】
病理诊断符合羟氯喹所致心肌病
【后续治疗】
给予扩血管，放置起搏器，入院26天后患者出院。
【解剖学诊断】
心肌细胞内沉积症，符合羟氯喹毒性。
本文来源：Case 11-2011: A 47-Year-Old Man with Systemic Lupus Erythematosus and Heart Failure. N Engl J Med 2011;364:1450-60.