文/Tony
文章来自新英格兰杂志的“问题解决型”病例分享，文章提供一个临床病例相关信息（黑体字），并附有专家点评及观点陈述（正常字体），最后是作者的综合评论。本文题目为《A Heavy Heart》，看看这个淀粉样的心脏有多沉重，跟随文章峰回路转的诊断过程，感受专家谨慎入微的思维脉络。与之前分享的病例一样，患者最后的诊断出人意料！
“沉重的心脏”
患者男性，73岁，因双下肢浮肿6月就诊，浮肿进行性加重，呈对称性，累及大腿、阴囊及双臂，伴活动后气促、端坐呼吸、夜间阵发呼吸困难及轻微活动后胸部压榨感。虽然纳差、早饱，患者自觉腹胀，体重增加16kg。无腹痛、恶心、呕吐，无畏寒、发热、夜汗，无小便异常。
点评：结合病史，患者存在持续液体负荷，表现为体循环水肿如腹水、胃肠道淤血，导致早饱和腹胀。液体潴留多由肾源性、肝源性或心源性病因引起。肾性水肿由蛋白尿和/或钠潴留导致低白蛋白血症所致。肝源性水肿因肝合成血清蛋白减少，导致胶体渗透压下降，肝硬化时也激活RAS系统出现水肿。充血性心衰出现水肿的原因为肾脏低灌注引起的过度的RAS系统激活。端坐呼吸和夜间阵发呼吸困难高度怀疑左心衰，鉴别诊断包括缺血性心脏病、非缺血性心肌病、心瓣膜病、限制性心包炎和浸润性心肌病变等。
患者患有风湿性心脏病，19年前曾行二尖瓣置换术，植入St. Jude机械瓣，既往有高血压病、心房纤颤和良性前列腺增生病史。药物包括华法林、厄贝沙坦、地高辛、美托洛尔和阿呋唑嗪。否认药物过敏史。患者为临床医师，无吸烟，偶有饮酒。婚姻关系稳定，育有3子。否认心脏病家族史。
点评：风湿性心脏病通常累及多个瓣膜，需考虑主动脉瓣膜病变加重可能。限制性心包炎是心脏外科手术的少见晚期后遗症，临床上常表现为心力衰竭。机械瓣膜植入后引起心力衰竭的并发症包括瓣膜血栓形成、血管翳形成引起的狭窄、心内膜炎和瓣膜旁漏。瓣膜血栓形成尽管较常见于二尖瓣膜置换术，但在抗凝治疗的情况下可能性不大。心内膜炎也可表现为心力衰竭，但缺乏发热及其他症状，故基本排除。瓣膜旁漏导致严重二尖瓣反流及继发性肺动脉高压，可以引起双心室心衰，需要考虑。体格检查有助于鉴别诊断。
体格检查：无急病面容，体温35.8°C，血压126/65mmHg，脉搏55次/分，呼吸频率18次/分，氧饱和度96%（无吸氧）。无闭眼延迟或凝视。巩膜无黄染，粘膜湿润，口咽无特殊。颈软，未触及淋巴结肿大和甲状腺肿大。颈静脉压力显著升高。右肺基底部叩诊音浊，余肺野听诊未见异常。未触及心尖搏动点，听诊心律不齐，心尖部和胸骨左侧下段可闻及清脆的机械性S1伴2/6全收缩期杂音，不向他处传导。腹部膨隆，无压痛，液波震颤阳性。肝脏增大，肋下5cm可及，可触及颤动，脾未及肿大。凹陷性浮肿累及双下肢、阴囊、耻骨联合、腹壁，双臂轻度浮肿。使用多普勒超声可闻及远端脉搏。神经系统检查无特殊。下肢出现慢性静脉曲张改变，余体表皮肤无明显异常。
点评：查体提示右侧心脏充盈压升高。肝大伴无传导的杂音提示三尖瓣反流。如果杂音由于二尖瓣关闭不全引起，无法解释肝肿大。尽管无法得知杂音在吸气时是否增强（三尖瓣反流的特点），但在右心充盈压显著升高的情况下，存在呼吸改变并不能排除三尖瓣反流。植入瓣膜的新生血管形成通常引起心音减弱，不会出现查体中明显的清脆心音。由于慢性左心室患者出现的继发血管改变，阻碍液体渗入肺泡，因此肺部无啰音不能认为左心充盈压正常。查体发现右侧胸腔积液，可由于心力衰竭失代偿引起。尚需了解是否有心内膜炎的皮肤红斑存在。
患者白细胞2900mm3，HCT 36.1%，MCV 102fl，血小板计数149000mm3，外周血涂片发现少量裂红细胞。肌酐、电解质、转氨酶和碱性磷酸酶正常。促甲状腺激素1.23mIU/ml，白蛋白3.9g/dl，血清铁水平108ug/ml，总铁结合力288ug/ml，铁蛋白118ug/ml。尿常规无特殊。INR 2.0。心电图提示心房纤颤伴慢心室率，肢体导联低电压，心轴右偏，顺钟向转位伴R波递增不良及非特异的T波改变。
点评：实验室检查结果可排除肝源性和肾源性病因。轻度的高胆红素血症可能由于肝被动淤血和/或少量置换物溶血引起。轻度全血减少和巨细胞贫血可由其他原因引起如骨髓纤维化、骨髓发育不良或巨幼红细胞贫血（尽管巨幼红细胞贫血可能性不大，因无多叶核中性粒出现）。尽管药物引起的全血减少需始终考虑，此患者未服用引起全血减少的药物。HIV病毒感染可引起心力衰竭和全血减少，但此类并发症多出现于疾病进展期。
心电图低电压无特异性，见于肺心病、心包积液和胸壁水肿等。此患者低电压程度显著，提示心肌浸润性改变或纤维化。房颤伴慢心室率高度怀疑高度房室结传导阻滞伴交界性逸搏，常见于地高辛中毒。本例中，RR间期不定，与药物或病变导致的房室结传导受损有关。需行心脏超声检查评估心室和瓣膜功能。
心脏超声示左心室中度向心性增厚，EF值50%，右心室轻度扩大伴室壁运动不良，游离壁增厚。双心房增大明显。置换瓣膜位置固定，伴5mmHg的平均跨瓣压（正常）及少量二尖瓣反流。主动脉瓣轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，上腔静脉扩张，无搏动，轻-中度肺动脉高压。
点评：患者临床和心脏超声表现强烈提示为浸润性心肌病。无伴难治性高血压病和主动脉狭窄的左室向心性肥厚,其病因多不仅为心室肥厚，尤其是同时伴有右心室增厚时。尽管心电图电压标准敏感性不高，低电位不常见于真正的左室肥厚。心肌淀粉样变的患者无左心室扩大，多伴严重充血性心力衰竭，且常有双房增大。肺动脉高压可能由于左心压力增高引起。射血分数处于正常下限，符合射血分数正常的心力衰竭表现。在房颤及二尖瓣置换术后的患者，难以评估其舒张功能。限制性心包炎可以解释其双侧心衰，但心室增厚不符合。浸润性心肌病可能性很大，而淀粉样变是最常见病因。可考虑停用地高辛治疗，因为地高辛与淀粉样小纤维的结合认为可增加药物中毒的风险。而测量血清地高辛浓度价值不大，因为其与中毒相关性差。
心导管检查发现后降支慢性闭塞，侧支循环良好，余血管弥漫无闭塞。同步左右心压力测量提示双心室充盈压升高，右房压力骤降，双侧舒张压接近相等，左右心压力与呼吸变化一致。
点评：多种血流动力学监测可帮助鉴别限制性和缩窄性病变，虽有争议，但认为心室间依存关系的价值最大。缩窄性病变中，吸气时右心容量增加而左心容量减少（心室间依存关系），这种现象由于病理性心包顺应性下降导致的物理学限制所致，表现为心室收缩压不一致。最终，左右心室收缩压随呼吸相不同而变化。反之，限制性心肌病多表现为收缩压一致（如左右心压力与呼吸相变化一致）。
本例患者符合限制性心肌病表现，淀粉样变可能性大。由于无其他脏器累及的临床表现，心导管检查时需行右心室活检。尽管脂肪垫（fat-pad biopsy）活检创伤小，但在心脏累及的患者中，其敏感性远低于心室活检。
右心室心肌活检发现淀粉样物质沉积（硫酸阿尔新蓝和刚果红染色阳性），无心肌炎、肉芽肿或铁沉积表现。甲状腺运载蛋白的免疫过氧化物酶染色结果阴性。未行其他类型淀粉样变染色。
点评：心肌染色甲状腺运载蛋白阳性提示甲状腺运载蛋白导致的淀粉样变（多为老年性淀粉样变）；然而，免疫过氧化物酶染色技术要求高，且假阳性多见。淀粉样变包括多个亚型，各亚型的预后和治疗各不相同，因此需明确诊断。老年性淀粉样变进展缓慢，而轻链淀粉样变进展迅速甚至致死，但对化疗敏感甚至可能治愈。为明确淀粉样变类型，需行一系列染色检查，包括κ和λ轻链、甲状腺运载蛋白和AA淀粉样变。其他检查必须行血清和尿免疫固定电泳排除血浆细胞恶性增生，行血清游离轻链检测量化循环中的游离轻链。骨髓活检也需考虑，尤其是本患者出现全血减少。
血清免疫固定电泳发现单克隆IgG λ高峰。血清游离轻链测定提示λ轻链显著升高伴κ/λ比值降低。骨髓活检提示低细胞增生，浆细胞单个或散在聚集，占总细胞的20-30%。免疫过氧化物酶染色提示单类型的胞浆免疫球蛋白λ轻链和IgG重链过度表达，而κ轻链或IgA、IgD，IgM反应低。上述发现提示为浆细胞恶性增生病。
点评：骨髓标本的检查未能解释患者全血细胞减少的原因。克隆性增加的轻链未达到多发性骨髓瘤的诊断标准，但符合轻链淀粉样变（AL）患者的表现。尽管血清免疫固定电泳变化可简单的归为不明原因的单克隆丙种球蛋白病，但是仍需考虑其游离λ轻链的升高。患者活检标本淀粉样物质检测阳性，且AL淀粉样变性诊断一致，需重新审视之前的甲状腺运载蛋白相关老年性心脏淀粉样变的诊断。为确定淀粉样变性类型，需行全部的组织染色，如果之前剩余心脏活检样本不足，需在容易获取的位置重复活检。
使用免疫金标记电子显微镜对皮下脂肪样本及剩余心肌活检样本进行多种抗体检查，包括抗甲状腺运载蛋白、κ和λ轻链等。上述样本均显示抗λ轻链染色阳性，而κ轻链和甲状腺运载蛋白阴性，支持AL淀粉样变性的诊断。之前心肌活检样本染色阳性可认为假阳性且染色项目不足。再次详细的神经系统体检发现远端肢体振动觉丧失，考虑为轻度感觉神经变性，可见于AL淀粉样变性患者。
虽然予积极的利尿治疗，患者病情迅速恶化。使用改进后的地塞米松和马法兰联合方案治疗，患者于3周后猝死，未行尸体解剖。
【评论】
患者老年，除心脏外无明显其它脏器累及的表现，因此老年性淀粉样变性是最可能的临床诊断。鉴别诊断包括AL淀粉样变性和晚发家族型淀粉样变性。
老年性淀粉样变性特点为：野生型的甲状腺运载蛋白在心肌沉积，起病隐匿，老年人多见，通常累及心脏（不累及腕管）。AL淀粉样变性为浆细胞恶性增生病，由单克隆的免疫球蛋白轻链形成淀粉样-纤维前体所致。累及多系统包括中枢和外周神经系统、肾脏和肝脏等。本例中，患者明确诊断后才发现轻度的感觉系统神经变性。50%患者有心脏受累，预后差，如无治疗约6月生存期。家族型淀粉样变性多有甲状腺运载蛋白突变，见于中年患者，常有多脏器受累。尽管心脏超声常见心脏受累改变，但临床心力衰竭较老年性淀粉样变和AL淀粉样变性少见。由于轻链的直接心肌毒性，AL淀粉样变性心脏病变进展迅速。
化疗可能治愈或延长AL淀粉样变性患者的生命。一组使用大剂量化疗和自体干细胞移植的患者中，治疗相关的100天内死亡率高达13%，但约75%患者存活一年，40%患者有完全血液血反应。无心脏累及患者的中位生存率为6.4年，心脏累及患者则为1.6年。50%患者不适合大剂量化疗和干细胞移植治疗，有报道称此类患者使用大剂量地塞米松和马法兰治疗有50%改善率和33%的完全缓解率。家族型淀粉样变性患者治疗可选用肝移植，可治愈此病。目前，尚无任何治疗可延长老年性淀粉样变性的生存。
尽管该患者年龄和临床表现符合老年性心脏淀粉样变性，但该病例启示我们：临床上看起来像不等于准确一致的诊断！本例中以轻链单克隆蛋白的发现为标志，辅以更加仔细的体格检查而明确诊断。如果一开始即行全面的组织染色检查，可更早诊断且避免二次活检。该本例提示我们，找到一个可以解释各种表现的诊断是不够的。作为临床医师，我们不能满足于最可能的诊断，我们必须作出正确的诊断。
来源：《新英格兰医学杂志》2010-10-7 临床问题解决
A Heavy Heart. Amy Leigh Miller, Rodney H Falk, Bruce D Levy, Joseph Loscalzo. The New England Journal of Medicine. Boston: Oct 7, 2010. Vol. 363, Iss. 15; pg. 1464