日常生活中，人们听到最多的或许是“乙肝”，然而近十年来，随着医疗输血应用的增多，“乙肝”的三弟——丙肝，也越来越多地活跃在民众的视野中。丙肝，即由丙型肝炎病毒感染引起的传染病。

与人们较为熟知的乙肝相比，约80%丙肝感染者最初并没有明显的症状，不过可怕的是三弟丙肝转化为慢性肝炎的能力要远远高于二哥乙肝，高达50%～85%。因此，三弟丙肝更容易在人们不知不觉中到来，在人们不知不觉中恶化，发展成为慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌。所以，我送给老三“隐形定时炸弹”的光荣称号。

首先，我们来认识一下这颗“隐形定时炸弹”。丙肝病毒生于1989年（科学家克隆出它的时间），在肝炎病毒兄弟中间排行老三，属于黄病毒科、丙肝病毒属。丙肝病毒核酸为单股正链RNA，可以编码约3000个氨基酸构成的多肽蛋白前体。根据丙肝病毒基因组异质性特征，可以将老三分成11种主要的基因型，其中最常见的是1-6型。

那么这颗“隐形定时炸弹”是通过什么途径埋置到人体的呢？目前公认的传播途径有：输血和血液制品传播，包括不洁采血、输血以及血液透析等；静脉用药传播，包括静脉吸毒等；性传播；母婴传播；另外，还有10-30%的病人传播途径尚不明确。

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通过上述途径进入人体以后，丙肝病毒并不能立刻致病。要想致病，还得通过细胞表面受体把守的肝细胞大门。于是丙肝病毒颗粒决定“色诱”把门的受体，目前发现像CD81、SR-BI、Claudin1以及Occludin之流最容易被老三诱惑，而最终和他结合，通过细胞内吞作用把老三送入了肝细胞内。最初，老三在肝细胞内形单影只，然而他故伎重施，肝细胞内的各种物质再一次被老三纳入怀中，这次他以自己的RNA为模板，利用那些愿意追随他的物质复制和扩增自己的RNA。当病毒RNA达到一定数量时，可怜的内质网和老三发生了关系，并且帮他生了好多病毒必要的蛋白质，比如：病毒蛋白的脐带就是一个叫做病毒蛋白剪切酶给剪的。最后病毒蛋白和RNA经过包装，形成了完整的病毒颗粒。就这样，老三凭着一己之力，在肝细胞内打拼出了一番天下。随着市场经济的不断发展，老三萌生了开连锁店的念头，于是他带着病毒颗粒们与细胞膜融合，通过细胞外排作用踏上了新的创业历程。

难道我们就眼睁睁看着肝细胞被老三翻来覆去地蹂躏吗？不是这样的，我们体内的免疫反应很大程度上决定了丙肝病毒在人体内的命运——被清除或者持续感染。感染丙肝病毒后，容许老三在肝细胞内开连锁店持续6个月，即病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染，前面提到，老三丙肝在肝炎慢性化能力上远高于他二哥乙肝，达到50-85%。在这些慢性丙肝的人群中，感染30年后肝硬化发生率为15-30%，其中感染时年龄>40岁、男性、合并感染乙肝、艾滋病、饮酒史，这些都是丙肝发展为肝硬化的危险因素。另外，丙肝相关的肝细胞癌在感染30年后发生率为1-3%，主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者。由此可见，为了一时的享乐，肝细胞最终将为自己的“好色”行为付出生命的代价。

那么如何拯救这些“好色”的肝细胞呢？有两个办法，一是改变肝细胞的性格，让那些细胞表面受体、以及内部的物质能经得住老三的诱惑；二是抑制和减少老三的色诱，终止老三开连锁店的过程。然而，江山易改本性难移，目前对于肝细胞性格的改变，即抑制表面受体等介导的丙肝病毒细胞内吞作用的手段尚未出现（这或许是以后基因治疗的一个靶点）。因此，目前人们把治疗的重心都放在了对老三的围追堵截上。人们提出丙肝治疗的目标是：根除或长期抑制病毒复制，减轻肝内炎症和纤维化，最终阻抑肝硬化、肝癌和肝衰竭。其中，抗病毒治疗是关键。对于初次治疗的慢性丙肝患者，每周一次多聚干扰素+利巴韦林联合治疗是标准方案。具体的用药剂量和疗程，要根据患者对药物的早期病毒学应答情况、以及病毒基因型的差异来调整。例如，对于基因1、4、6型病毒感染者给予48周多聚干扰素+利巴韦林联合用药，在用药的12周时测定早期病毒学应答，以决定后期治疗方案。

另外，目前有好多针对老三在肝细胞内的创业过程，即针对丙肝病毒在肝细胞内复制的药物，尚处于新药开发研究阶段。总结起来，主要有以下几种：针对丝氨酸蛋白酶抑制剂的Telaprevir、Boceprevir、Vaniprevir和Narlaprevir，其中Telaprevir和Boceprevir前不久获得了FDA批准进入了临床应用；聚合酶抑制剂，包括核苷类聚合酶抑制剂和非核苷类聚合酶抑制剂，都处于研究阶段；其他靶点的抗丙肝病毒药物，有解螺旋酶抑制剂等，也尚处于研究阶段。

来源：《新英格兰医学杂志》2011-6-23 临床治疗

Chronic Hepatitis C Infection. Hugo R. Rosen, M.D. N Engl J Med 2011;364:2429-38.