自SARS之后，全中国人都知道了洗手的重要性。在医院的各科室中，洗手也是每位医务人员的常规动作。那么，洗手究竟能够带来怎样的好处，清洁手部又应该用怎样的方式呢？发表在2011年3月11日《新英格兰医学杂志》上的题为《手部清洁》（Hand Hygiene）的临床视频，生动展示了洗手的方方面面。
观看NEJM洗手的视频
以下是此视频的文字翻译。
概述
与医疗相关的感染是住院患者中最常见的不利事件，对患者的健康造成了巨大的威胁。在发达国家中大约5-10%的住院患者发生过院内感染，而在发展中国家里这一比例还要更高。正确的手部清洁是预防交叉感染最重要的手段之一，但能够做好这一点的医务人员却不足40%。
在医疗机构中，洗手有很多好处。它可以防止患者的内外源性感染，保护医院环境不受潜在病原菌的污染，还有助于阻止病人间的交叉感染。如加以适当的防护装备（比如在必要时戴手套），洗手还能使医务人员避免职业性感染。
什么情况下应该清洁双手？
CDC和WHO已经指明了需要进行手部清洁的指征。要更好地理解个中原因，我们需要先了解一下医疗机构中致病微生物交叉传播的一般规律。
我们的皮肤和黏膜暴露在各种各样的微生物中。住院后，这些微生物渐渐地从患者身上散布到周围的物品上（比如床上用品和床头柜）。因此，医院中有着大量的微生物小环境。其中一些小环境包括患者和患者周围的东西，它们被称为“患者区”。其他例如走廊和公共区域这样的地方，由于医务人员、患者甚至探视者的污染，也充满了大量的微生物。潜在的致病微生物从一个小环境传播到另一个小环境中，其中最重要的传播媒介就是医务人员的手。
为防止患者间的交叉感染，医务人员在接触患者或者进入一个患者区之前必须清洁双手。正确把握接触患者前的洗手时机是十分重要的。洗手应该在靠近医疗操作的地方进行，以避免由于距离过远而接触门把手这样的东西所带来的二次污染。在接触患者区的物品前也应该洗手，最理想的情况是在接触患者前即刻洗手。
在离开患者后，触及患者区以外的其他物品前也应该洗手。这样做能够限制细菌向医疗环境中的扩散。由于患者周围的监护仪、床头桌和床挡等也已经被患者表皮菌群所污染，因此即便不直接接触患者，在触碰这些东西后也应洗手。
一些特定的身体部位应该尽可能远离微生物，这些部位包括人体防御功能可能受损的区域，比如破损的黏膜和皮肤以及有侵入性操作的部位，具体来说比如手术伤口、血管内插管、导尿管和气管内导管等。由于这些部位的免疫力较弱，因此必须避免来自医务人员的手、患者的皮肤或者患者用品的微生物接触这些地方。正是由于这个原因，在接触不完整的皮肤和黏膜以及进行侵入性操作前保持手部清洁以防止随后而来的感染是十分必要的。
洗手还能够保护医务人员。在进行某些护理操作时，医务人员可能暴露于有潜在感染风险的患者体液中，比如血液和呼吸道分泌物。为了避免感染，在完成一项有暴露于体液风险的操作后应该立即洗手，即使我们看不到污染物或者戴了手套也依然应该这样做。
根据WHO的指南，在以下5种情况下应该进行手部清洁：接触患者前，进行无菌和清洁操作前，有暴露于体液的风险时，接触患者后，接触患者周围的物品后。
清洁双手需要哪些东西？
要充分清洁双手，我们需要使用以乙醇为主的无水洗手液，或者肥皂、清水和诸如一次性纸巾或毛巾这样的干手物品。75-85%的乙醇、异丙醇、正丙醇或者这些东西的混合液是最好的抗菌洗手液。欧洲和美国的研究结果表明在无水洗手时使用低浓度的乙醇（比如60-70%）也有较好的抗菌效果。在洗手时还应该使用润肤剂来保护我们的皮肤。这些清洁剂应该是触手可得的，比如可以放置在病床边，或者分装在小瓶里供医务人员随身携带。
肥皂能够去除油脂和灰尘。当搓手和用流动水冲洗时，肥皂能够将细菌带离皮肤表面，这也是它们能够发挥抗菌作用的原因。
清洁手部的方法
目前有两种公认的手部清洁方法：以乙醇为主的无水洗手法，和用肥皂、清水洗手。
要使用无水洗手法进行手部清洁，首先要用一只手接满无水洗手液并将其涂满双手。洗手的方法即六步洗手法：1、掌心相对，手指并拢相互摩擦。2、手心对手背沿指缝相互搓擦以清洁手背面的指缝。3、掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦以清洁手掌面的指缝。4、两手互搓，互擦指背。5、弯曲各手指关节，在另一手掌心旋转搓擦以清洁指尖。6、一手握另一手大拇指旋转搓擦以清洁拇指。以上各部均应两手互换进行。整个过程应持续20到30秒。两手应互搓至干燥以达到最佳效果。如果两手在20秒之内就干燥了通常表明无水洗手液用量不足。
用肥皂洗手前，用清水浸湿双手并涂满足量的肥皂。快速搓洗以覆盖双手表面，并完成六步洗手法。当完成手部清洁后，用清水冲洗并使用一次性纸巾、布巾或干手机干燥双手。要轻轻拍手而非用力搓手以保护皮肤不致皲裂。不要使用非一次性毛巾擦手以防止交叉感染。当手干燥后，用一张纸巾关掉水龙头以避免再污染。整个洗手过程应该持续40到60秒。
清洁方式的选择
在医院中，以乙醇为主的无水洗手法是一种更受欢迎的手部清洁方式。相对于肥皂洗手法，无水洗手法的主要优势在于临床实用性好，抗菌效率高，使用更快捷以及更好的皮肤耐受性。但是，在手部被可见的血液、体液和蛋白物质污染以及暴露于能形成孢子的细菌（比如艰难梭菌和炭疽杆菌）时，则应使用肥皂洗手法。
适当地使用手套
手套能够防止病原体在患者和医务人员之间的传播。当进行有可能暴露于有潜在感染风险的物质（如血液、体液等）的医疗操作或者为那些携带能够通过接触传播的病菌（如艰难梭菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）的患者进行常规治疗时，我们应该戴一双清洁的手套，但这时并不需要无菌手套。
但是使用手套并不能代替洗手。在带着手套时，如果出现了满足洗手指征的情况时，我们应该摘掉手套，清洁双手，然后换一副手套。鉴于手套可能破损以及在脱掉手套时我们的手可能被污染，在脱掉手套后，洗手依然是必要的。乙醇可能降解手套或使手套破损，因此手套不能消毒和再次利用。
首饰和指甲
在进行医疗操作时不应佩戴戒指和手镯，这是因为它们能够增加皮肤的细菌载量。如果你戴的是结婚戒指，一个简单的解决办法是将它串在项链上然后戴在脖子上。在某些医疗机构中是可以佩戴结婚戒指的。具体请遵守你所在单位的规章制度。
在医疗单位中，长指甲跟耐药菌感染的暴发密切相关。应该保持短指甲（≤0.5cm，也不要佩戴人造指甲或延长甲，因为它们跟耐药菌交叉传染和感染的爆发密切相关。如果能够保持其完整性，涂指甲油是可以的。诸如甲癣之类的指甲病应该得到适当的治疗，因为它们会降低洗手的效果。
洗手的并发症
重复使用手部清洁产品会引起刺激性皮炎，常见的症状包括干燥、发痒，有时会有皲裂和出血。少数人还可能发生变应性皮炎。破损的皮肤更难清洁，还可能更易受到污染，进而导致微生物传播。为了减少皮肤刺激，在下班时可以经常使用护肤品，还可以经常使用无水洗手法而不是用肥皂，在洗手时避免使用热水，除非必须否则不戴手套，并且在戴手套前彻底干燥双手。
尽管很少见，但是还是有医务人员手上着火的报道，主要是由于在手上还沾满乙醇时产生了静电。因此在触碰物体前应该保证双手的干燥以避免这类事件的发生。
在长期使用后，一些手部清洁产品（特别是无水洗手液）给人以在手上堆积滞留的感觉。时不时洗洗手能够缓解这个问题，但是更好的解决办法是医疗机构选择那些不给人以堆积感的产品，以使对清洁手部的要求达到最大化。
宗教问题
尽管一些宗教是禁酒的，但是它们都允许在医疗行为中使用乙醇，并且都认识到以乙醇为主的无水洗手在医疗机构中的重要性。比如伊斯兰教就允许在医疗行为中使用乙醇。
手部清洁的推广
手部清洁的推广有赖于诸多方面，包括进行系统改革（比如是洗手液在医疗机构中触手可及）、对医务人员的教育、监测执行情况和进行反馈、将手部清洁置于安全制度之中等等。
总结
手部清洁是一项所有医务人员都应该掌握的技能。手部清洁并不是随意而为的——它是强制性的。它用来减少与医疗相关的感染并且提供给患者一个安全的环境。手部清洁的适当应用时能力、专业性和尊重的体现。
来源：《新英格兰医学杂志》2011- 3-31 临床视频
Hand Hygiene. Yves Longtin, Hugo Sax, Benedetta Allegranzi, et al. N Engl J Med 2011;364:e24.