海地地震，随之而来的霍乱疫情，凸显出当地严重的公共卫生问题。在距离地震1年多后的今天，我们回顾海地公共卫生状况在这一年里走过的路，看那些艰难而令人鼓舞的进步。

作者:Scott F. Dowell等 · 译者:Cindy · 阅读原文[en]

距离2010年1月12日海地地震发生已经过去一年了，这个西半球最贫穷的国家几乎被这场灾难摧毁。海地首都仍旧废墟遍野，一场破坏性的霍乱流行敲响了海地基础设施和机构匮乏的警钟，那些被我们认为理所当然的卫生保障，在这里却成为巨大的挑战。强有力的公共卫生系统是保障和改善人民健康与福利的基础。人们期望通过应对这次前所未有的灾难，能给海地人民的卫生健康带来长期改善，幸运的是，过去一年里，海地的公共卫生状况取得了一定进步，这对所有关注海地的人无疑是一个鼓舞。

那场地震摧毁了几乎可以被认为是整个西半球最薄弱的公共卫生体系。当地震前的儿童死亡率高达17.1%，妇女难产的死亡率高到难以想象，虽然疟疾、丝虫病、狂犬病等疾病在美洲的其他大部分国家早以得到控制，但仍在海地疯狂肆虐。这些挑战的背后是一个事实——海地的公共卫生工作存在严重资金短缺和人员不足。麻风疫苗的常规覆盖率仅有58%，国家监测系统不能为决策制定提供最基本的数据支持，国家实验室处理的细菌学标本平均每月仅有四份。

那场地震毁掉了正在建设中的海地公共卫生与人口部门的大楼（Haitian Ministry of Public Health and Population, MSPP）。少数幸存下来的海地公共卫生官员开始着手建设更好的公共卫生体系，他们最初在一排发电机零售商狭小破败的房间里开会商讨。他们的努力受到了来自世界各地的慷慨援助。全美卫生组织（the Pan American Health Organization）对上百所国际捐赠人及援助机构提供指导。整个美国政府都在努力援助海地的公共卫生重建工作，作为这项援助工作的一部分，过去一年里美国疾病控制和预防中心（the Centers for Disease Control and Prevention）已经派遣了300多名技术专家前往海地，美国国际发展机构（U.S. Agency for International Development）也提供了一些专家和大量的资金支持。

运行中的公共卫生健康体系的基础条件正开始逐渐相互联合。一个服务于国内流动人口的国家监测系统和基于野营（camp-based）的系统，正不断报道疾病相关数据，这些数据被用来评估白喉和伤寒暴发的报告，并且用于监测疾病发生率的上升，上升到一定程度就需要展开实地调查。作为在地震中少有存留下来的海地首都的公共卫生机构之一，国家实验室拥有了针对可能导致疫情暴发病原体的快速诊断试验技术，同时技术人员会对需要上报的疾病开展确诊试验来监测疫情。了解到国家实验室的这些能力后，临床医务人员已经提交了大量样本进行伤寒、白喉、流行性脑脊髓膜炎和细螺旋体病的确诊试验，平均每月要做181个细菌学实验。

慢性疾病如艾滋病、结核的控制需要对病人进行细致的随访，以预防治疗失效，这会促进病原体耐药的发生。震后，大量精力被用于安置接受抗逆转录病毒治疗的病人，截止到2010年5月，在受总统防治艾滋病紧急救援计划（President’s Emergency Plan for AIDS Relief）支持的地点，接受治疗的病人数回到了震前94%的水平。截至4月1日，太子港地区67%有震前肺结核登记的病人重新接受药物治疗（多达30%的病人在震中丧生或者搬离原地）。

然而，长期存在的公共卫生问题仍悬而未决。改善道路状况以减少交通意外伤害，提供救生社区和产科服务，修复、更新或者重建安全饮水与卫生系统，这些努力才刚刚开始。例如，2008年，仅有63%的海地人民有充足用水，能享有良好卫生设施的人口更是低至17%，饮用水的粪便污染非常普遍，腹泻疾病是导致儿童死亡的首要原因。

自从十月中旬霍乱来袭，它在2个月内轻易从污水扩散到饮用水源，并在海地的所有省份蔓延开来，截止2010年12月31日已经使170,000人患病，3600多人死亡。凶残的瘟疫前所未有地挑战着海地复原中的公共卫生体系，幸好这一体系在大部分情况下表现得还算令人满意。在圣马可和米尔巴莱严重水样腹泻的病例被报道当天，太子港的实地应急小组就着手开展对这些病例的实地调查。国家实验室的技术人员在数小时内利用粪便样本快速检测初步定性病原体，并且在2天内通过细菌培养给出确定结果。他们还对病原体进行药敏试验，使公共卫生与人口部门能及时颁布对临床医生的治疗建议，同时，他们证实疾病在新省份中的传播，并监测病原体耐药性的变化。

霍乱专用国家监测系统每天都会跟踪报道疫情变化，使资源能被及时分配到最需要的地方。应对方式根据多渠道来源的新信息进行不断调整，这些渠道包括病例控制研究、死亡率调查、物资供应链的快速评估等。随着医务人员训练和经验的增多、供应链的逐步完善，作为第一个受瘟疫影响的省份，阿蒂博尼特卫生保健设施下的死亡率到2010年12月已经降低至国际标准的1%。关于抗病原体药物和疫苗有效性的新信息促进了抗生素的积极应用，推荐方式是对包括所有住院病人在内的中到重度霍乱感染病人给予抗生素治疗。一项关于如何利用和评价全球紧缺的霍乱疫苗的决策性讨论也正在进行中。

对于应对霍乱和海地公共卫生的未来，最为重要的是公共卫生与人口部门（MSPP）正在实行稳固的领导力。举例来说，该部门出于海地可持续发展的考虑，以及担心用于标准涂片镜检的资源会被冲散，最初拒绝霍乱快速诊断试验的免费捐赠。但在回顾了海地国家公共卫生实验室对市场上可买到的快速试验方法和镜检方法做出的控制比较后，MSPP的领导们改变了政策，他们批准了快速试验在周边地区的广泛应用，而在参考医院继续使用镜检方法。强有力的领导力需要并实施了基于数据的决策制定，这对许多资源远远富于海地的国家来说也是不寻常的。

震后一年来，MSPP在解决突发公共卫生挑战中对资源的有效利用，为它赢得了广泛的信任。但霍乱疫情的暴发仍意味着MSPP的工作任重道远。当市区和乡村供水系统将饮用水和污水分开后，霍乱疫情最终会得到控制。美洲其他国家在1991年霍乱疫情暴发后完成了这项任务。尽管有许多预算之外的挑战，在海地建立一个安全的供水和污水系统仍属于震后国际援助任务提供的资源可及范围内。在未来几年内要打一场消灭丝虫病、控制狂犬病并打下控制疟疾基础的战役，计划已经制定，援建方也已经找到。政治稳定是基础，公共卫生的官员们在震后表现了出色的灾难应对能力，目前核心挑战是，为这个小领导框架培养和雇用公卫人才，继续展开现有工作。

来源：《新英格兰医学杂志》2011-1-27  观察

Public Health in Haiti — Challenges and Progress. Scott F. Dowell, Jordan W. Tappero, Thomas R. Frieden. N Engl J Med 2011; 364:300-301