摘要：一个木匠突然发作寒战，并全身多处感染性栓塞，左心房内可见团块，血培养可见多种病原菌。到底这些微生物从何而来？如何进行诊断和治疗呢？真相大白之后，所有人仍不知道那一刻是怎么发生的……请看本期MGH激动人心的病例。
【病例陈述】
35岁男性，主诉发热，菌血症和左心房团块
表1：化验结果。点击看原图
患者13天前发作畏寒，伴寒战，间断发热（体温最高38.9度），前额头痛，干咳，恶心，呕吐，体重下降。入院前6天患者赴外院检查，体温37.7度，血压119/68mmHg，心率108bpm，吸空气氧饱和度98%。体格检查正常，实验室检查见表一。尿液分析可见10-15个红细胞和1-3个白细胞/HP。胸片正常，腹盆腔CT提示右肾皮质多灶不增强区，伴轻度肾周脂肪绞索，考虑急性肾盂肾炎，无肾积水或脓肿。患者被转运至另一所医院，行尿培养和血培养，给予左氧氟沙星。
第二天患者仍寒战，给予万古霉素和头孢曲松。腹部B超正常。血培养结果见表二。加用氨苄青霉素，但畏寒和寒战没有缓解。第三天，胸片和头部CT回报正常。第四天，抗生素换为厄他培南，停其他抗生素。第五天复查腹盆腔CT提示肾盂肾炎进展。
第七天经食道超声报告发现左心房非中隔部1.6*0.5cm可活动矩形团块，另有团块位于左心耳，二尖瓣轻度增厚并可疑赘生物，胸主动脉降部附壁团块。胸片和腹部B超正常，患者被转至我院。
患者4年前曾患甲氧西林敏感金葡菌所致的滑囊炎，6年前行L4-L5椎间盘切除术，曾多次拔牙，但不在近4个月内。患者没有神经系统症状，没有胸痛、呼吸困难、吞咽困难、颈痛、排尿困难、黑便或直肠出血。他与妻子、孩子和狗生活在新英格兰，职业是木匠，最近曾在一所废弃的、被猫（甚至可能有人）粪污染的房屋内工作。患者近期没有外出旅行，没有同病人接触。患者偶尔饮酒，不吸烟，不吸毒。没有过敏史。转来时的用药包括厄他培南和氢可酮。
体检：体温正常，血压142/82mmHg，心率89bpm，RR18/min。氧饱和度99%（吸空气）。患者多发龋齿和缺齿，但没有脓肿。双肺清，胸骨左缘可以听到第一心音分裂。第二心音正常，无杂音，摩擦音或奔马律。四肢灌注良好，无水肿。左侧第五指和第二指中部有两个紫水泡，患者说是工作时弄的。余体检正常。HIV抗体阴性。其余实验室检查见表一，血培养结果见表二。常规尿检和心电图正常。MRI提示双侧脑组织至少有十个环形强化损害，主要累及大脑半球白质，周围伴轻度血管水肿。损伤最大的一处位于左后半卵圆中心处，可见点状出血。停厄他培南，开始使用头孢曲松和甲硝唑。
表2：血培养结果。点击看原图
入院后第二天，胸部CT提示双肺清，可见散在的纵隔小淋巴结。颈部和下颚CT提示左上颚第二双尖牙根尖周围脓肿可能。停头孢曲松，开始采用青霉素G。尿培养提示极少量葡萄球菌生长。大便检测难辨梭菌毒素阴性。血培养结果见表二。
入院后第三天，牙医报告无症状龋齿和根尖骨折累及三齿，轻度慢性牙龈炎，未发现急性感染的证据。牙曲面断层照相提示广泛龋齿。心电图提示正常窦性心律伴可能左房大。经胸超声心动图示射血分数58%，房室功能正常，未见瓣膜赘生物和卵圆孔未闭。心脏CT和血管造影报告线性高回声团块自右下叶支气管经右后肺静脉进入左心房。低回声信号——通常被认为代表纤维组织或血栓——在左心房处包绕着右下肺静脉。冠脉没有狭窄或冠心病。左室功能正常。予以万古霉素、乙酰半胱氨酸和氢可酮。
2天后脑血管造影正常，没有霉菌性血管瘤。体温降至正常。
【鉴别诊断】
患者以发热起病，主要的诊断线索是入院第1天血培养阳性，培养出了咽峡炎链球菌及梭杆菌。血培养结果的意义何在？咽峡炎链球菌组包括三种，中间链球菌, 星座链球菌, 以及咽峡炎链球菌。为了把本患者的情况串起来，我们有必要了解咽峡炎链球菌组链球菌的定植，为何会在血液中发现以及其后菌血症的情况。
微生物学：
咽峡炎链球菌常见于口腔和消化道。可从胃肠道进入泌尿生殖系统（尤其是女性）。在口腔，他们常常藏在牙龈缝隙，常参与多种微生物造成的侵袭性感染。他们能造成牙源性感染，颈部感染，肝脓肿，肝胆疾病，腹腔脓肿，偶尔造成肺脓肿和脓胸。尽管此菌可造成菌血症，但很少引发心内膜炎。然而咽峡炎链球菌组其他链球菌能够引发心内膜炎并造成瓣膜周围脓肿并远处血源性脓肿播散，就像本例患者一样。
下一步我们需要了解本例杆菌血症从哪来。这种长瘦棒状的革兰氏阴性厌氧菌也是口腔内正常菌落之一，尤其是在牙龈沟和牙菌斑内，与咽峡炎链球菌定植部位类似。杆菌血症常常与脑脓肿、肝脓肿、齿源性感染和口面部感染（如Lemierre’s综合征：咽后部牙源性感染，引起颈静脉系统化脓性血栓静脉炎）有关，常有感染性肺栓塞。杆菌血症极少引发感染性心内膜炎，文献报道大约20例，他们中有一些合并多种微生物感染并静脉注射毒品和滥用药物，可能由于唾液污染注射器具。
<菌血症> 患者血液中存在两种微生物，均为粘膜来源或口腔及胃肠道来源。患者口腔卫生很差，菌血症很可能源于口腔。外院影像学检查提示肾盂肾炎，我觉得不大可能。外院头部CT未见异常，但并未增强，很可能漏掉了脑部感染或坏死。尽管患者没有颈部或口腔的症状，通过了解致病菌的特点，这些部位应进行仔细检查，以免漏掉脓肿和颈静脉炎。 菌血症持续了几天，尽管患者已经接受了抗生素治疗，持续的菌血症提示血管内病灶。外院经食道超声所示心脏改变正源于此。 <心内膜炎> 超声心动提示心内膜炎。壁性心内膜炎往往由于血液从高压到低压损害了内皮使诱发血栓的感染性血小板积聚所造成。在左心房，常见于二尖瓣反流，在右心室，常见于室间隔缺损。壁性心内膜炎常起病于受损的心室壁，也可源于心肌脓肿并引起腔内团块。已经有肺真菌通过肺静脉导致心房心内膜炎的报道。如上所述均与本例不符。 <心脏肿瘤> 心脏肿瘤可以继发感染。心房粘液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤。已经有很多心房粘液瘤感染的报道。心房粘液瘤男性稍多于女性，常源自房间隔左侧，与本例病变部位不符。有报道星座链球菌感染乳头状纤维弹性组织瘤。平滑肌肉瘤和血管肉瘤可以发生在本例患者的年龄，男女均可，前者主要发生于左侧，后者右侧更多见，本例均不像。 患者手指的损伤可能提示感染性栓子。MRI所示脑部病灶亦提示感染性栓子。颈静脉炎和颈部脓肿已经CT除外。患者口腔问题提示菌血症可能为牙源性。 <脑脓肿>
MRI示脑脓肿。点击看原图。
胸部增强CT。点击看原图。
心房内异物。点击看原图。