通过胎儿子宫内手术对于一些先天性疾病（诸如脊柱裂）进行早期干预，与出生后手术相比，能够有效提高患儿生存率及智力发育与运动功能等的预后。
遥想当年，曹操因为不理解华佗居然要打开脑袋给自己治病，于是错杀了一代名医。在那个时候，对于开腹或开颅手术，人们会认为是天方夜谭，可如今这一切都成为了稀松平常的事情。不仅如此，人们还开发出了微创的腹腔镜手术，带来了外科学一个跨越式的发展。可你听说过在孕妇怀胎的时候，打开子宫给腹内的胎儿做个手术，然后再让胎儿继续在子宫内孕育，并最终分娩么？就在人们也抱着半信半疑态度的时候，这一切其实已经成为了可能，并且也很有可能在代表着妇产科学与儿科学未来的发展方向。
今天，就让我们看一看《新英格兰医学杂志》本期的一篇原始论文与评述，来自宾夕法尼亚大学医学院儿童医院的N. Scott Adzick, M.D.等人对于胎儿子宫内手术的临床研究。
在介绍这一研究之前，其实早在2003年，NEJM就曾经发表过一篇类似的文章，是有关胎儿致死性膈疝在内镜下修复的。可见，人们对于子宫内胎儿手术的探索很早以前就已经开始了，而且临床上有一种疾病叫做双胎输血综合征TTTS(Twin-to-twin transfusion syndrome)，也就是双胎之间存在血管吻合，使得一个胎儿不断的向另一个胎儿输送血液，导致受血的胎儿出现血容量过多、心衰等症状，而供血的胎儿出现营养不良、贫血等，大都预后非常不好，而目前最佳的解决办法也是使用胎儿镜，并通过激光的办法将吻合血管封闭。这都是人们在胎儿分娩前手术领域进行不断探索的结果。
因为当超声等辅助检查技术的不断进展，使得人们很早就能够发现子宫内胎儿存在的一些问题，其中一些问题是等不到胎儿出生就必须要解决的，而另一些问题虽然可以等到胎儿出生在进行干预，但往往那时已经“为时过晚”，虽然亡羊补牢能够挽救胎儿的生命，但大都会造成一些后遗症，影响预后。而本期NEJM的这篇文章讲的就是新生儿很容易出现的一种疾病，先天性脊柱裂（Spina bifida），而胎儿的脊髓脊膜突出（myelomeningocele）又是其中最常见的形式。这种疾病可以在胎儿出生后再加以手术干预，往往不会影响胎儿的生命，但既往人们发现，在出生后再进行手术干预，往往会影响胎儿之后运动功能及一系列神经系统的正常发育。那么，既然我们很早就可以通过超声发现胎儿的问题，如果尽早进行干预，能否改善胎儿的预后呢？
于是，N. Scott Adzick, M.D.等人就进行了这样的一个临床研究，名为MOMS，即希望比较对于子宫内与出生后脊柱脊膜突出的手术干预在影响胎儿预后上是否存在差别。研究将从初步监测评估后选出的183位母亲随机分为两组，她们腹中的胎儿均处于19-26周之间，被诊断为先天性脊髓脊膜突出，并准备接受子宫内手术与出生后胎儿手术。研究评估的一个主要终点指标为，胎儿或新生儿的死亡，或12个月时必须放置脑脊液分流器；而另一个主要终点指标则是出生后30个月时的智力发育及运动功能情况。
最终的研究结论对胎儿子宫内手术给予了支持，对于主要终点指标而言，子宫内手术组具有更低的不良事件发生率（68%比98%，p<0.001），而在30个月对婴儿智力及运动进行评估时也发现，进行子宫内胎儿手术的患者具有更大的改善。来自佛罗里达国际大学医院的Joe Leigh Simpson, M.D.与麻省总院的Michael F. Greene, M.D.在本期评述中也称赞这一研究为“向未来正确的方向迈出了重要一步”，可见人们对于这一手术方式未来的信心。不仅如此，《纽约时报》在这篇论文在线发表之时，就迅速予以了报道，并做出了高度的评价。
【画外音】文章发表之时，笔者恰好正转到妇产科，还拿出这一研究进行了一次读书报告，之后与老师讨论之中得知，虽然这种手术将成为未来的发展方向，但目前在我国还存在诸多问题，开展起来可能会困难重重。诸如费用问题，诸如可能会承担的风险问题，都将成为重要的制约因素。但我们终究要抱着一个希望，在将来，我们可以在婴儿尚未出生之时，就对其存在缺陷的地方加以干预，让每个孩子都真正“赢在起跑线上”。
来源：《新英格兰医学杂志》 2011-03-17 原始论文
A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal Repair of Myelomeningocele N. Scott Adzick, M.D., Elizabeth A. Thom, Ph.D., Catherine Y. Spong, M.D., et al.
N Engl J Med 2011; 364:993-1004March 17, 2011
Fetal Surgery for Myelomeningocele? Simpson, Joe Leigh, Greene, Michael F. Greene, M.D.
N Engl J Med 2011; 364:1076-1077March 17, 2011