你对急诊室有着怎样的印象？是不是如同大多美剧中描绘的那样“紧张”“忙乱”“跑步”“大声叫喊”“从死亡边缘挽救生命”？恐怕那样刺激的场景远不是现代医院急诊室的全部。本期NEJM带我们回顾了急诊室在最近50年内的发展与改变。急诊室未来发展的方向在哪里？我国医疗体系又能从中借鉴哪些经验？
50年前，Hartford医院的一篇研究向我们最早揭示了急诊室在那个年代的有趣变化。从1944年到1955年的11年间，Hartford医院的急诊室年病人数量增长了6倍。而急诊室的职能也从最初的仅仅处理“事故”发展至能够妥善处理“紧急情况”的一个部门，其治疗项目几乎涵盖医院所有医疗服务项目。
尽管急诊室的职能已经得到扩展，前往Hartford急诊室就诊的患者中仅有16%的患者最终被收入院继续治疗，而其余患者都仅仅在急诊室经过初步治疗后就回家了。作者还调查了美国中西部的90所医院的急诊室，发现从1940年到1955年，大部分医院急诊室的规模增加了近400%，但与此并不协调的是，社区人口的数目却几乎毫无增长。
有观点认为，在二战时由于很多美国医生都被派遣至海外战场，因此导致了医院只能够勉强处理一些突发事件，从而导致了急诊室规模的扩充。但是Hartford医院的研究结果却发现，实际上当时急诊室规模的扩充主要发生在医生从海外战场回国之后。
当然，仅仅由医生从战场铩羽而归并不能解释急诊室规模的增加。大多数的医院都认为，急诊室规模的扩大是由于“患者在夜晚、周末或放假时很难找到医生，但是当突发情况发生时，需要有地方来为公众随时提供急救帮助”。另有一些医院认为是由于“事故（尤其是交通事故）的增加”或“经济利益”等其他原因导致。
1958年之后，急诊室的情况有了重大的改变。医院不再用“灵车”用作救护车，并且原来的“司机师傅”也被专业的救护车医护人员所替代。这些进步意味着更多的病人能够“活着”到达医院开展抢救。并且，急诊室医护人员的构成也发生了变化，1955年时，全美大多数医院急诊室医生是由无上级医师监管的住院医师组成；但从70年代到90年代，急诊室医师构成由原来“打零工”的社区医生、住院医师变为专业的全职急救医生。
与此同时，急诊医学也随着时代的进步而逐步发展壮大。随着先进的诊疗设备的应用，当前急诊室已经能够处理一些在以往难以想象的棘手问题了。一些医院还开通了针对心梗、中风、重大创伤等致命疾患的绿色通道，多个专业队伍可以在同一个急诊室内开展专业合作，因此当前严重外伤患者的存活率，心肺复苏的成功率已经得到了很大的提高。
虽然时代变迁、科技进步，但50年前Hartford医院的一些研究结果依旧符合目前的社会状况。尽管急诊室的规模扩展速度已经没有当年那么惊人，但是急诊室就诊人数的增速却依旧是人口增长速度的两倍。2007年，全美有1.16亿人次前往急诊室就诊；2008年的数据是1.24亿人次！同样地，大多数病人在急诊室接受治疗之后仍然是“安返家中”而并不是收入院。当前急诊病人入院比例为16.3%，同50年前非常接近。
不仅仅是就诊人数激增，急诊室所处理的疾病也更加复杂。目前急诊的老年病人占大多数；慢性病比例也日益升高，甚至艾滋病、癌症、糖尿病患者也更多地在急诊室寻求医疗帮助。
从美国国家健康数据中心的统计结果来看，尽管现代急诊室就诊疾病的种类已经有了很大的扩充，但绝大多数医院的急诊室的救治范围仍集中于急性疾患。仅有不到8%的患者是因为“非紧急”情况前来就诊的。
急诊室在医疗行业中应当算是一个吃苦耐劳的实干家。在美国，急诊医疗仅仅占用了医疗开销的3%，医生数量仅占美国医生的4%，却承担了11%的门诊就诊量，28%的急性病就诊，超过半数的入院病人由急诊收入院。
实际上，急诊室不仅仅是医院的一个小小的部门而已，它更是社会医疗体系的一个缩影。透过急诊室，我们可以窥探到该社区公众健康服务的能力和应急能力。如果公众医疗资源不足，那么在急诊室中你可以更多地看到一些本可以通过疫苗预防的疾病、吸烟相关的健康问题以及可预防的外伤、食物中毒等。如果医疗体系薄弱、不健全，那么在急诊室就会堆满了本该在社区诊所等初级医疗机构就能够处理解决的患者。如果医院留观、入院标准不恰当，那么急诊室的走廊、检查室乃至所有的空间都会被患者占据。
那么现代急诊室的未来在哪里呢？很大程度上这还取决于医疗体系本身的健全程度。如果体系继续维持混乱的现状，如果大量的初级医疗服务时间缩短，专科医疗价格昂贵，患者就不得不向急诊室寻求医疗救助，无数的被不健全的医疗体系所“遗弃”的患者必将充斥急诊室。
当然我们还有另一条路可走：如果在一个健全合理的体系下，初级医疗能够更多的为绝大多数民众提供医疗服务，在有进一步转诊需求时，患者的信息能够顺利的传递至上级医院或急诊室，患者也就能够收到更加体贴入微的照顾。
看了这篇文章，再回过头想想目前国内大医院的急诊室状况、门诊医疗状况，感触颇深。文中的评论句句切中要害──“小急诊，大视野”。正如文中所说，急诊室不仅仅是医院的一个部门，而是整个医疗制度的缩影。当下不少三甲医院的急诊室人满为患，大夫超负荷工作，病人怨声载道──这绝不是能用经济中“供求”关系失衡所解释的，更多的它反映了一个尚不健全的医疗制度（社区首诊制度、转诊制度、医院留观入院标准等）。
不仅仅是急诊，目前北京不少大医院的门诊的门槛也是每天被千百万人踏平，挂号队伍犹如长龙蜿蜒盘旋，号贩子屡禁不止──这也很大程度上是当前医疗体系的不健全所致。
目前北京针对三甲医院的网上预约挂号服务正在更多的医院中开展起来，尽管它可能并不能彻底解决挂好难看病难的现状，但确实是非常有益的一次尝试。如何通过制度来规范医疗，减轻患者就医成本和难度、缓解医生工作压力、有效分配医疗资源，我们国人仍有许多需要向他人学习和借鉴。
来源：《新英格兰医学杂志》2011-6-16 观察
The ER, 50 Years On. Arthur L. Kellermann, M.D., M.P.H., and Ricardo Martinez, M.D. N Engl J Med 2011; 364:2278-2279